Les traitements

Publié le 14/04/2014

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Les trois objectifs clés du traitement sont de :

- Faire disparaître les crises et réduire au minimum les symptômes.

- Permettre au patient d’avoir une vie aussi normale que possible sur tous les plans (vie familiale, scolaire, professionnelle, voire sportive).

- Normaliser la fonction ventilatoire en agissant sur l’inflammation bronchique.

La notion de contrôle de l’asthme a été introduite dans les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé et est liée à une adaptation thérapeutique selon plusieurs paliers.

Le contrôle optimal correspond, soit à l’absence ou à la normalité de tous les critères (le patient étant alors asymptomatique), soit à l’obtention, dans le cadre d’un contrôle acceptable, du meilleur compromis pour le patient entre le degré de contrôle, l’acceptation du traitement et la survenue éventuelle d’effets indésirables.

À savoir : il n’existe pas de « petit asthme ». Tout asthme, même bien contrôlé, risque à tout moment de se décompenser et d’évaluer rapidement vers une forme grave, ce qui doit entraîner une vigilance constante.

Les traitements non médicamenteux.

Ils comportent la prise en charge des facteurs aggravants ou associés par des mesures sur l’environnement (éviction du tabac, des irritants et des polluants, traitement d’un RGO, traitement des foyers infectieux dentaires, ORL ou bronchiques, suppression des médicaments susceptibles de provoquer un bronchospasme, comme l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les bêtabloquants, désensibilisation à un ou plusieurs pneumallergènes) ainsi que l’éducation thérapeutique et l’apprentissage des dispositifs d’inhalation (explication et démonstration sont indispensables).

Les traitements pharmacologiques

Traitement de la crise (également dits « de secours ») :

- Les agonistes bêta-2 à court délai d’action et à action brève (salbutamol – Ventoline, Airomir Autohaler, Asmasal Clickhaler ; terbutaline – Bricanyl Turbuhaler), sont les bronchodilatateurs de référence et représentent la première étape du traitement de la crise d’asthme.

À savoir : une utilisation fréquente doit alerter, car cela est le témoin d’un asthme mal contrôlé et une diminution de leur efficacité doit faire suspecter une exacerbation.

- Les anticholinergiques (ipratropium – Atrovent) sont plutôt des produits d’appoint, utilisés en association à un bêta-2 agoniste pendant quelques jours dans les crises et les exacerbations sévères.

- Sont également utilisés le cas échéant : des bêta-2 agonistes oraux (leurs effets indésirables sont plus marqués que par voie inhalée), les corticoïdes systémiques en cure courte, 5 à 10 jours par exemple, à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j, indispensables au cours des exacerbations sévères, et, rarement, la théophylline.

Traitement de fond :

Le traitement de fond est essentiel. Il doit être institué dès le stade « d’asthme persistant léger » ou asthme de stade 2, autrement dit en cas de symptômes quotidiens pouvant affecter les activités et le sommeil.

- La base du traitement de fond de première intention est représentée par l’administration de dérivés de la cortisone par voie inhalée, dont l’effet est dose-dépendant.

L’effet des corticoïdes inhalés (béclométasone – Bléclojet, Bemedrex Easyhaler ; fluticasone – Flixotide Diskus ; budésonide – Miflonil, Pulmicort Turbuhaler ; ciclésonide – Alvesco, se traduit par l’amélioration de la fonction ventilatoire, la diminution des symptômes et de la consommation de bronchodilatateurs et surtout par une baisse de l’hyperréactivité bronchique non spécifique et donc du nombre de crises d’asthme.

Leur efficacité commence à se faire sentir au bout d’une semaine et l’efficacité maximale est atteinte au bout d’environ un mois.

Une corticothérapie systémique au long cours est envisageable en cas de besoin, sous surveillance rapprochée.

- Les agonistes bêta-2 de longue d’action (salmétérol-Sérévent spray, Sérévent Diskus ; formotérol-Foradil, Formoair et Asmelor Novolizer ; bambutérol-Oxéol) constituent des traitements complémentaires qui ne se conçoivent qu’associés aux corticoïdes inhalés dans le traitement de fond de l’asthme.

- Les associations fixes sont très utilisées : budésonide + formotérol-Symbicort Turbuhaler ; fluticasone + salmétérol-Sérétide, Sérétide Diskus ; béclométasone + formotérol-Formodual, Innovair ; fénotérol + ipratropium-Bronchodual…

- Un inhibiteur des leucotriènes (montélukast-Singulair) peut être utile en traitement additif chez les patients présentant un asthme persistant léger à modéré insuffisamment contrôlé. Ce produit représente aussi une alternative aux bêta-2 agonistes dans la prévention de l’asthme induit par l’exercice (asthme d’effort).

- Les théophyllines (théophylline-Dilatrane, Euphylline, Théostat, bamifylline-Trentadil.) à libération prolongée (dont l’effet est moins puissant que celui des bêta-2 agonistes) sont des produits de 3e intention difficiles à manier.

- L’omalizumab-Xolair (en injections sous-cutanées) est indiqué dans l’asthme persistant sévère d’origine allergique (avec taux élevé d’IgE totales) insuffisamment contrôlé par un traitement classique.

Une corticothérapie systémique au long cours est parfois instaurée, à la dose minimale efficace, si le contrôle ne peut pas être obtenu autrement. Ils exposent à des effets indésirables importants et dose-dépendants : rétention hydrosodée, nervosité, prise de poids, hypertension artérielle, diabète, ostéoporose, fragilité capillaire…

Il ne faut pas oublier de traiter aussi une rhinosinusite, presque toujours présente chez les asthmatiques, qui peut être responsable d’échec du traitement.

Enfin, une « désescalade » thérapeutique est envisageable, par paliers, en attendant au moins 3 mois de contrôle avant de passer au palier inférieur.