Les médicaments de l’insomnie

Publié le 09/01/2012

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Benzodiazépines.

Les benzodiazépines (BZD) ont toutes un spectre d’actions pharmacologiques identiques au plan qualitatif : les différences ne sont, en pratique, que quantitatives. Elles n’en sont pas moins suffisantes pour justifier la variabilité de leurs indications. Ces molécules exercent une action anxiolytique, sédative, hypnotique, myorelaxante, anticomitiale et amnésiante.

En se liant au complexe accepteur de l’acide gamma amino-butyrique (GABA), les benzodiazépines potentialisent de façon plus ou moins spécifique la transmission GABAergique au niveau central, médullaire et périphérique. Elles exercent une modulation allostérique, par laquelle le ligand induit une modification dans la conformation du récepteur, le rendant plus sensible à l’action du médiateur (ici le GABA). Les benzodiazépines augmentent, au niveau de la membrane neuronale, la probabilité d’ouverture du canal chlore - sans déclencher pour autant cette ouverture -. Elles n’agissent donc pas directement mais le sensibilisent à l’activité du GABA : ceci explique que l’inhibition GABAergique ne puisse excéder l’inhibition physiologique, d’où la bonne tolérance à court terme de ces médicaments et la rareté des incidents graves faisant suite à leur ingestion massive (rappelons qu’il existe un antidote aux benzodiazépines, antagoniste puissant de leur action : le flumazénil ou Anexate).

Analogues des benzodiazépines.

Les cyclopyrrolones sont représentées par la zopiclone et les imidazopyridines par le zolpidem. Ces molécules ont une action plus spécifique sur certains types de récepteurs aux benzodiazépines (récepteurs de type I), ce qui expliquerait la moindre incidence de leurs effets indésirables et leur meilleure maniabilité. Elles respectent mieux l’architecture physiologique du sommeil et sont également relativement mieux tolérées : moins d’effets rebond, réveil plus agréable, etc. Pour autant, il convient de rester prudent : leur prescription ne devrait pas pour autant être banalisée car elles exposent au même risque d’accoutumance et de dépendance que les benzodiazépines.

Associations à visée hypnotique.

Les hypnotiques associant une phénothiazine (acéprométazine) au méprobamate (= Mépronizine), voire deux phénothiazines (acéprométazine et acépromazine) à une benzodiazépine, le clorazépate (Noctran), ont un index thérapeutique très défavorable : l’association de trois principes actifs ne présente ici pas d’intérêt thérapeutique spécifique mais potentialise par contre le risque iatrogène lié notamment au mésusage et à l’usage de ces médicaments par une population âgée, souvent polymédiquée. Le retrait de ces médicaments a été suffisamment anticipé pour que les médecins puissent anticiper avec les patients le sevrage.

Mélatonine de synthèse.

Hormone proche de la sérotonine sécrétée par l’épiphyse (glande pinéale) qui traite l’information photopériodique et joue un rôle capital dans la photosynchronisation, la mélatonine est impliquée dans la régulation du rythme circadien. Augmentant dès la tombée de la nuit, sa sécrétion connaît un pic entre 2 heures et 4 heures du matin puis diminue jusqu’au lever du jour : elle est corrélée à une action hypnotique induite par sa liaison aux récepteurs mélatoninergiques centraux MT1, MT2 (plus secondairement MT3). Le tonus mélatoninergique diminue avec l’âge, ce qui explique que les sujets âgés dorment moins que les plus jeunes : l’administration de mélatonine exogène tend à régulariser le sommeil chez les patients souffrant d’insomnie primaire.

La mélatonine de synthèse (Circadin) est prescrite en monothérapie, comme tout hypnotique, chez le patient âgé de plus de 55 ans. Elle constitue une manière de suppléance lorsque l’insomnie a pour origine une dysfonction mélanotoninergique. Ce médicament fait l’objet d’un plan de gestion de risque européen.

Antihistaminiques.

D’autres molécules sont indiquées dans le traitement des troubles du sommeil et notamment des antihistaminiques H1 : niaprazine (Nopron), indiquée dans le traitement des insomnies occasionnelles de l’enfant, doxylamine (Donormyl), prométhazine (Phénergan) ou alimémazine (Théralène).