La chirurgie
La chirurgie représente le principal traitement du cancer colorectal.
La chirurgie par cœlioscopie donne des résultats similaires à la chirurgie classique (laparotomie) ; elle permet de réduire la durée d’hospitalisation, de limiter les douleurs post-opératoires et d’autoriser une reprise plus rapide des activités et enfin de rendre moins visibles les cicatrices.
Cancer colique :
Les grands principes sont l’exérèse de la tumeur avec des marges de sécurité de 5 cm, une ligature vasculaire, un curage ganglionnaire (12 ganglions au moins doivent être analysés sur la pièce opératoire) et le rétablissement de la continuité digestive généralement dans le même temps opératoire.
Dans le cas particulier du cancer du côlon gauche en occlusion, situation, malheureusement assez fréquente, la prise en charge nécessite en urgence une stomie transitoire pour lever l’occlusion, suivie d’un bilan d’extension du cancer réalisé par coloscopie (par la stomie et l’anus) et par tomodensitométrie. Deux interventions sont possibles :
- Stomie première laissant la tumeur en place, et, 8 à 10 jours après, ablation de la tumeur et de la stomie avec rétablissement définitif de la continuité digestive
- Résection en urgence de la tumeur avec colostomie terminale, puis, 8 à 10 semaines après, rétablissement de la continuité
Principales complications postopératoires : après chirurgie colique les fistules anastomotiques, correspondant à l’absence de cicatrisation de la suture digestive, surviennent dans moins de 10 % des cas et se manifestent par l’absence de reprise du transit intestinal, de la fièvre et des douleurs. Elles peuvent se traiter par des antibiotiques et un drainage radiologique, mais peuvent parfois nécessiter une réintervention avec stomie transitoire le temps de la cicatrisation.
Cancer du rectum :
L’amélioration des techniques chirurgicales et la prise en charge par radiochimiothérapie néoadjuvante (pré-opératoire) ont permis une diminution des récidives locales (plus fréquentes que dans les cancers coliques) et l’amélioration de la survie à long terme.
L’évaluation de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le sphincter est essentielle pour juger de l’indication éventuelle d’un traitement néoadjuvant (pré-opératoire) – pour diminuer la taille de la tumeur et donc réduire l’importance du geste chirurgical - et des possibilités de conservation de l’appareil sphinctérien.
Séquelles éventuelles de la chirurgie rectale : des séquelles digestives persistent dans 25 à 50 % des cas, avec une augmentation du nombre des selles, une impériosité et des troubles de la continence. Des séquelles urinaires et/ou sexuelles peuvent également survenir.
Chirurgie associée à la radiothérapie
Dans le cancer du rectum, la radiothérapie pré-opératoire - éventuellement associée à la chimiothérapie (il s’agit alors souvent d’une chimiothérapie orale : capécitabine – Xéloda) - diminue le risque de récidive locale. Elle est indiquée lorsque le cancer envahit toute la paroi et/ou si les ganglions sont atteints.
- La radiothérapie s'administre le plus souvent sur 5 semaines, à raison de 5 séances par semaine. L'intervention chirurgicale a lieu 4 à 6 semaines après la dernière séance de radiothérapie.
La chimiothérapie
La chimiothérapie n’est utile qu’en cas de cancer localement avancé ou ayant franchi la barrière du côlon.
Celle-ci n’est donc pas indiquée pour les cancers de stades 0 et I (traités uniquement par la chirurgie ; 50 % des cancers colorectaux sont diagnostiqués aux stades I et II) et rarement dans les stades II.
En revanche, la chimiothérapie est utilisée dans les cancers de stade III (envahissement de ganglions lymphatiques) et ceux de stade IV (cancer métastatique).
Chimiothérapie adjuvante :
La chimiothérapie est indiquée dans les cancers colorectaux avec envahissement ganglionnaire (stade III : 20 à 25 % des cancers sont diagnostiqués à ce stade).
Le standard de traitement est représenté par 6 mois de Folfox (5-fluorouracile, acide folinique – qui majore l’effet cytotoxique du 5-FU - et oxaliplatine - Éloxatine) ou Xelox (capécitabine – une prodrogue du 5-fluorouracile administré par voie buccale – Xéloda et oxaliplatine).
Pour les patients âgés et en cas de contre-indication à l’oxaliplatine, une monochimiothérapie est préconisée (capécitabine le plus souvent).
En l’absence d’envahissement ganglionnaire, il n’y a pas de preuve de l’efficacité de la chimiothérapie. Le traitement par Folfox, Xelox ou capécitabine seule est réservé aux formes de plus mauvais pronostic (en particulier les stades II T4 avec envahissement des organes de voisinage).
Chimiothérapie de la phase métastatique :
Le protocole LV5FU2, combinant perfusion continue et bolus de 5FU (avec acide folinique), est la colonne vertébrale de la chimiothérapie.
L’arrivée de l’oxaliplatine et de l’irinotécan (CAMPTO) a permis de mettre en place Folfox (LV5FU2 et oxaliplatine) et FOLFIRI (LV5FU2 et irinotécan).
L’utilisation séquentielle de ces deux associations de chimiothérapie dans un ordre ou l’autre a amélioré la médiane de survie par rapport à la monothérapie.
En parallèle, la capécitabine, molécule administrée par voie orale pouvant remplacer le 5FU dans la très grande majorité des cas, a donné lieu aux protocoles Xelox (capécitabine et oxaliplatine) ou XELIRI (capécitabine et irinotécan). Certains patients peuvent ainsi bénéficier de schémas thérapeutiques qui n’imposent une venue en hôpital de jour que toutes les 3 semaines, avec prise de capécitabine pendant les 2 semaines d’intervalle.
L’arrivée des thérapies ciblées a marqué un progrès supplémentaire.
Les inhibiteurs du récepteur de l’Epidermal Growth Factor (anti-EGFR), cétuximab et panitumumab, ont montré une efficacité en combinaison avec la chimiothérapie (FOLFIRI ou Folfox), d’abord en situation de recours, puis dans les stades plus précoces.
D’autre part, les anti-angiogéniques, ajoutés à la chimiothérapie, ont permis d’allonger la survie sans progression et souvent la survie globale. Leur principal représentant est le bévacizumab - AVASTIN, anticorps anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) qu’on peut associer à toutes les molécules de chimiothérapie.
Plus récemment, l’aflibercept-ZALTRAP (protéine de fusion constituée de fragments d’immunoglobulines qui « leurre » le VEGF produit par la tumeur), a donné de bons résultats (associé à FOLFIRI) en seconde ligne.
Enfin, le régorafénib-STIVARGA (inhibiteur de tyrosine-kinase), est une thérapie multicibles par voie orale, mais essentiellement anti-angiogénique, ayant une place chez des malades réfractaires.
Grâce à ces nouvelles molécules, la médiane de survie globale est aujourd’hui comprise entre 25 et 30 mois ; elle était de 12 mois il y a environ 15 ans.
La chirurgie représente le principal traitement du cancer colorectal.
La chirurgie par cœlioscopie donne des résultats similaires à la chirurgie classique (laparotomie) ; elle permet de réduire la durée d’hospitalisation, de limiter les douleurs post-opératoires et d’autoriser une reprise plus rapide des activités et enfin de rendre moins visibles les cicatrices.
Cancer colique :
Les grands principes sont l’exérèse de la tumeur avec des marges de sécurité de 5 cm, une ligature vasculaire, un curage ganglionnaire (12 ganglions au moins doivent être analysés sur la pièce opératoire) et le rétablissement de la continuité digestive généralement dans le même temps opératoire.
Dans le cas particulier du cancer du côlon gauche en occlusion, situation, malheureusement assez fréquente, la prise en charge nécessite en urgence une stomie transitoire pour lever l’occlusion, suivie d’un bilan d’extension du cancer réalisé par coloscopie (par la stomie et l’anus) et par tomodensitométrie. Deux interventions sont possibles :
- Stomie première laissant la tumeur en place, et, 8 à 10 jours après, ablation de la tumeur et de la stomie avec rétablissement définitif de la continuité digestive
- Résection en urgence de la tumeur avec colostomie terminale, puis, 8 à 10 semaines après, rétablissement de la continuité
Principales complications postopératoires : après chirurgie colique les fistules anastomotiques, correspondant à l’absence de cicatrisation de la suture digestive, surviennent dans moins de 10 % des cas et se manifestent par l’absence de reprise du transit intestinal, de la fièvre et des douleurs. Elles peuvent se traiter par des antibiotiques et un drainage radiologique, mais peuvent parfois nécessiter une réintervention avec stomie transitoire le temps de la cicatrisation.
Cancer du rectum :
L’amélioration des techniques chirurgicales et la prise en charge par radiochimiothérapie néoadjuvante (pré-opératoire) ont permis une diminution des récidives locales (plus fréquentes que dans les cancers coliques) et l’amélioration de la survie à long terme.
L’évaluation de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le sphincter est essentielle pour juger de l’indication éventuelle d’un traitement néoadjuvant (pré-opératoire) – pour diminuer la taille de la tumeur et donc réduire l’importance du geste chirurgical - et des possibilités de conservation de l’appareil sphinctérien.
Séquelles éventuelles de la chirurgie rectale : des séquelles digestives persistent dans 25 à 50 % des cas, avec une augmentation du nombre des selles, une impériosité et des troubles de la continence. Des séquelles urinaires et/ou sexuelles peuvent également survenir.
Chirurgie associée à la radiothérapie
Dans le cancer du rectum, la radiothérapie pré-opératoire - éventuellement associée à la chimiothérapie (il s’agit alors souvent d’une chimiothérapie orale : capécitabine – Xéloda) - diminue le risque de récidive locale. Elle est indiquée lorsque le cancer envahit toute la paroi et/ou si les ganglions sont atteints.
- La radiothérapie s'administre le plus souvent sur 5 semaines, à raison de 5 séances par semaine. L'intervention chirurgicale a lieu 4 à 6 semaines après la dernière séance de radiothérapie.
La chimiothérapie
La chimiothérapie n’est utile qu’en cas de cancer localement avancé ou ayant franchi la barrière du côlon.
Celle-ci n’est donc pas indiquée pour les cancers de stades 0 et I (traités uniquement par la chirurgie ; 50 % des cancers colorectaux sont diagnostiqués aux stades I et II) et rarement dans les stades II.
En revanche, la chimiothérapie est utilisée dans les cancers de stade III (envahissement de ganglions lymphatiques) et ceux de stade IV (cancer métastatique).
Chimiothérapie adjuvante :
La chimiothérapie est indiquée dans les cancers colorectaux avec envahissement ganglionnaire (stade III : 20 à 25 % des cancers sont diagnostiqués à ce stade).
Le standard de traitement est représenté par 6 mois de Folfox (5-fluorouracile, acide folinique – qui majore l’effet cytotoxique du 5-FU - et oxaliplatine - Éloxatine) ou Xelox (capécitabine – une prodrogue du 5-fluorouracile administré par voie buccale – Xéloda et oxaliplatine).
Pour les patients âgés et en cas de contre-indication à l’oxaliplatine, une monochimiothérapie est préconisée (capécitabine le plus souvent).
En l’absence d’envahissement ganglionnaire, il n’y a pas de preuve de l’efficacité de la chimiothérapie. Le traitement par Folfox, Xelox ou capécitabine seule est réservé aux formes de plus mauvais pronostic (en particulier les stades II T4 avec envahissement des organes de voisinage).
Chimiothérapie de la phase métastatique :
Le protocole LV5FU2, combinant perfusion continue et bolus de 5FU (avec acide folinique), est la colonne vertébrale de la chimiothérapie.
L’arrivée de l’oxaliplatine et de l’irinotécan (CAMPTO) a permis de mettre en place Folfox (LV5FU2 et oxaliplatine) et FOLFIRI (LV5FU2 et irinotécan).
L’utilisation séquentielle de ces deux associations de chimiothérapie dans un ordre ou l’autre a amélioré la médiane de survie par rapport à la monothérapie.
En parallèle, la capécitabine, molécule administrée par voie orale pouvant remplacer le 5FU dans la très grande majorité des cas, a donné lieu aux protocoles Xelox (capécitabine et oxaliplatine) ou XELIRI (capécitabine et irinotécan). Certains patients peuvent ainsi bénéficier de schémas thérapeutiques qui n’imposent une venue en hôpital de jour que toutes les 3 semaines, avec prise de capécitabine pendant les 2 semaines d’intervalle.
L’arrivée des thérapies ciblées a marqué un progrès supplémentaire.
Les inhibiteurs du récepteur de l’Epidermal Growth Factor (anti-EGFR), cétuximab et panitumumab, ont montré une efficacité en combinaison avec la chimiothérapie (FOLFIRI ou Folfox), d’abord en situation de recours, puis dans les stades plus précoces.
D’autre part, les anti-angiogéniques, ajoutés à la chimiothérapie, ont permis d’allonger la survie sans progression et souvent la survie globale. Leur principal représentant est le bévacizumab - AVASTIN, anticorps anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) qu’on peut associer à toutes les molécules de chimiothérapie.
Plus récemment, l’aflibercept-ZALTRAP (protéine de fusion constituée de fragments d’immunoglobulines qui « leurre » le VEGF produit par la tumeur), a donné de bons résultats (associé à FOLFIRI) en seconde ligne.
Enfin, le régorafénib-STIVARGA (inhibiteur de tyrosine-kinase), est une thérapie multicibles par voie orale, mais essentiellement anti-angiogénique, ayant une place chez des malades réfractaires.
Grâce à ces nouvelles molécules, la médiane de survie globale est aujourd’hui comprise entre 25 et 30 mois ; elle était de 12 mois il y a environ 15 ans.
Article précédent
Les mots du client
Article suivant
Rappel physiopathologique
Les mots du client
Les traitements
Rappel physiopathologique
Chez le médecin
Les questions à l’officine
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques