Rappel physiopathologique

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Publié le 23/06/2014

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La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie dégénérative rétinienne – plus précisément de la macula - chronique et évolutive, qui débute après 50 ans, ne laissant généralement intacte à terme que la vision périphérique. Son origine n’est pas encore précisément élucidée bien qu’un certain nombre de facteurs de risque aient été identifiés : prédisposition familiale, sexe (les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes), tabagisme, faibles apports alimentaires en antioxydants et en zinc, hypermétropie, iris clairs, yeux opérés de la cataracte, hypertension artérielle, athérosclérose, obésité, consommation excessive de graisses saturées (probablement via une augmentation du stress oxydatif), prise chronique de bêtabloquants à visée antihypertensive…

Rappelons que la macula ou tache jaune, est la zone de la rétine caractérisée par une concentration maximale de cônes. Située au fond de l’œil, dans l’axe de la pupille, la macula a un diamètre d’environ 2 mm. Celle-ci présente en son centre une petite dépression, la fovéa, entièrement composée de cônes serrés les uns contre les autres, qui est la zone d’acuité maximale de l’œil, c’est-à-dire celle qui procure la vision la plus précise en éclairage diurne.

On distingue 3 formes cliniques :

- La maculopathie liée à l’âge (MLA), qui est une forme précoce de la maladie. Très fréquente, elle surviendrait chez plus d’un tiers (environ 40 % des cas) des plus de 75 ans et est le plus souvent asymptomatique, donc sans retentissement visuel. Elle est caractérisée par la présence de petits dépôts blancs au niveau de la rétine, localisés préférentiellement au niveau de la zone maculaire, dénommés « drusen » ou « druses ». L’évolution vers la DMLA peut se faire selon les deux façons suivantes.

- La DMLA atrophique ou « sèche », qui correspond à 40 % des cas, caractérisée par des remaniements de l’épithélium pigmenté et une atrophie rétinienne. L’évolution est généralement lente, mais l’extension et la confluence progressive des lésions aboutit in fine à une perte de la vision centrale. Dans certains cas, on peut observer l’apparition d’un petit nombre de néovaisseaux à la périphérie des zones atrophiques.

- La DMLA exsudative, néovasculaire, ou « humide » (environ 20 % des cas), caractérisée par le développement de néovaisseaux sous la macula, conduisant plus ou moins rapidement à une perte de la vision centrale. Les symptômes sont liés au soulèvement de la rétine sensorielle responsable du syndrome maculaire classique : baisse de l’acuité visuelle, scotomes et métamorphopsies (perception de lignes déformées quand le patient regarde des lignes droites). L’évolution est souvent progressive, mais peut être également rapide avec une baisse brutale de l’acuité visuelle.

Le VEGF (Vascular endothelial growth factor) est le principal stimulus pro-angiogénique responsable de la néovascularisation, impliqué non seulement dans la DMLA « humide » mais aussi dans de nombreuses autres pathologies rétiniennes comme la rétinopathie diabétique ou les occlusions veineuses rétiniennes.