Il existe « des écarts » entre les dernières recommandations et les pratiques médicales dans la prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori (H. pylori), pointe la Haute Autorité de santé (HAS) qui vient de publier, en collaboration avec le Conseil national professionnel d’hépato-gastroentérologie (CNPHGE), deux fiches précisant le diagnostic et le traitement de l’infection.
Or « la progression de la résistance bactérienne aux antibiotiques, notamment à la clarithromycine (22 % des souches), implique d’adapter les pratiques diagnostiques et thérapeutiques », explique l’agence de santé qui dit vouloir « améliorer la qualité de prise en charge, préserver l’écologie bactérienne et réduire la pression de sélection ».
Les dernières recommandations internationales (Maastricht IV et la version V fin 2016) et françaises du Groupe d’Études Français des Helicobacter (GEFH) de 2012 ne sont pas assez connues ou appliquées. Les « écarts » reprochés aux médecins sont multiples : méconnaissance de la recherche d’H. pylori en cas d’antécédent familial de cancer gastrique, réalisation non systématique de biopsies au cours de la gastroscopie, utilisation à tort de la sérologie pour contrôler l’éradication, prescription qui perdure d’une trithérapie probabiliste associant inhibiteur de la pompe à protons (IPP) + amoxicilline + clarithromycine en 1re ligne de traitement, prescription d’un traitement identique en 2e ligne, contrôle de l’éradication non systématique.
Sérologie et gastroscopie avec biopsies
En France, 15 à 30 % de la population serait contaminée. La prévalence est plus faible chez les moins de 30 ans (moins d’une personne sur cinq), plus répandue après l’âge de 50-60 ans (environ une personne sur deux), rappelle la HAS. Dans les régions de forte endémie (Maghreb, Afrique, Asie), l’infection concerne 8 personnes sur 10. Environ 6 à 10 % des individus infectés développeront un ulcère et 1 % un adénocarcinome gastrique après plusieurs décennies.
« Il est indispensable d’avoir démontré la présence de l’infection à H. pylori avant tout traitement d’éradication », est-il souligné. De plus, les tests diagnostiques ne sont pas toujours adaptés. La recherche d’une infection à H. pylori repose sur : la sérologie chez les patients ne présentant pas de symptôme digestif suivie d’une gastroscopie avec biopsies en cas de sérologie positive ; une gastroscopie avec biopsies en première intention en cas de symptômes orientant vers une pathologie digestive haute, de facteurs de risque (FDR) de cancer gastrique, de lymphome gastrique du MALT ou avant une intervention bariatrique prévue.
Concernant les méthodes non invasives (sérologie, test respiratoire à l’urée marquée, recherche d’antigènes dans les selles), elles sont toutes les trois performantes mais seule la sérologie est remboursée avant traitement. Le test respiratoire ne l’est que pour contrôler l’éradication, à l’inverse de la sérologie, qui n’est pas informative après traitement et n’est ni indiquée ni remboursée. Le test fécal n’est jamais remboursé.
Trithérapie « guidée » ou, à défaut, quadrithérapie probabiliste
« Le traitement n’est pas urgent, est-il noté. En cas de grossesse et d’allaitement, il doit être différé ». Le traitement recommandé est une trithérapie guidée, en fonction de la résistance aux antibiotiques, associant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et deux antibiotiques pendant 10 jours. Si la souche est sensible à la clarithromycine, c’est la trithérapie « classique » avec amoxicilline. En cas de résistance à la clarithromycine, la trithérapie fait appel à de la lévofloxacine, et en cas de résistance à la lévofloxacine, le traitement est une quadrithérapie 10 jours « avec bismuth » (IPP + sel de bismuth + tétracycline + métronidazole), commercialisée sous le nom de Pylera. En l’absence d’étude de la sensibilité aux antibiotiques, le traitement probabiliste fait appel à une quadrithérapie (IPP + 3 ATB), soit une quadrithérapie 14 jours « concomitante » (IPP + amoxicilline + clarithromycine + métronidazole) ou une quadrithérapie 10 jours « avec bismuth ». La quadrithérapie avec bismuth est à privilégier en cas de prise antérieure de macrolide ou d’allergie à l’amoxicilline.
Information capitale pour le succès
Le contrôle de l’éradication doit être systématique au moins 4 semaines après chaque ligne de traitement. Le test respiratoire est performant à condition d’être réalisé au moins 4 semaines après l’arrêt des antibiotiques et au moins 2 semaines après l’arrêt des IPP, est-il souligné dans la fiche traitement.
La HAS souligne que « le succès du traitement repose sur l’information du patient, son adhésion au traitement et la prise de celui-ci jusqu’à son terme ». Les effets secondaires, fréquents mais imposant rarement l’arrêt du traitement (nausées, diarrhées, vomissements, altération du goût, céphalées, vertiges) seront explicités, ainsi que les modalités du traitement (molécule, posologie, délai par rapport aux repas, etc.) et les précautions à prendre (effet antabuse lors de la prise de métronidazole ou de Pylera, photosensibilisation lors de la prise de lévofloxacine ou Pylera).
En présence de lésions précancéreuses ou cancéreuses au niveau de l’estomac, il est important de rechercher l’infection chez les proches (parents, frères/sœurs, enfants). Un document d’information pour les patients devrait être publié en 2018. Pour faciliter la bonne coordination entre les professionnels de santé, la HAS met à disposition 5 exemples de courrier entre médecin généraliste et gastroentérologue « listant l’ensemble des points critiques à ne pas oublier », est-il expliqué.
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