L’ASSOCIATION inter-hospitalo-universitaire de Sexologie (AIHUS) vient de mettre à jour ses recommandations sur la prise en charge de la dysfonction érectile. Ce document fort complet* rappelle que le diagnostic est fait par l’interrogatoire, qui peut être soutenu par l’utilisation d’un autoquestionnaire (International Index of Erectile Dysfunction). La persistance d’érections spontanées ou provoquées, le maintien d’une capacité érectile résiduelle constituent des facteurs de bon pronostic.
Les experts ajoutent qu’il est recommandé d’établir une liste exhaustive de tous les traitements pris par le patient, mais leur niveau de responsabilité n’est pas fermement établi. Un bilan biologique standard, avec dosage de la testostérone (en cas de facteurs de risque ou de signes cliniques d’hypoandrogénie), est recommandé. La prise en charge doit commencer par une information sexuelle, des conseils d’hygiène de vie. Si l’implication d’un traitement de fond est chronologiquement suspectée, une modification peut être envisagée, quand elle est possible (avis spécialisé).
Le patient et sa (son) partenaire.
Arrivé à l’étape du traitement, il est recommandé au médecin généraliste de faire participer de façon active le patient et sa (son) partenaire, en discutant des bénéfices, des risques, du coût, cela en fonction de leurs attentes et de leurs préférences. Il est également recommandé de sensibiliser le patient aux dangers de la contrefaçon médicamenteuse dans le domaine des IPDE5 et de le dissuader des achats sur internet.
À la fin de cette évaluation médicale, sexuelle et psycho-sociale, le médecin généraliste, sans formation sexologique spécifique, peut prescrire lui-même à son patient un médicament d’aide à l’érection, s’il s’agit d’une dysfonction érectile sans facteurs de complexité : c’est-à-dire secondaire, isolée (sans autre trouble sexuel au premier plan), dont l’ancienneté ne paraît pas un facteur de complexité, avec une capacité érectile résiduelle, au sein d’un couple motivé (sans problème relationnel).
Le traitement oral, par IPDE5, en dehors de ses contre-indications, est proposé en première intention, à la demande. Le médecin devrait informer le patient de la possibilité d’une prise quotidienne et d’une réadaptation du traitement.
De 4 à 6 essais sont nécessaires.
Au bout d’un à deux mois la réponse thérapeutique est évaluée. De 4 à 6 essais sont nécessaires avant de conclure à l’inefficacité du traitement et d’augmenter le dosage, de changer de molécule ou de tenter la prise quotidienne en continu (tadalafil 5 mg). Pour une évaluation du résultat, mieux vaut inclure la (le) partenaire dans les consultations. Sa présence permet de voir des attitudes discordances, des problèmes de communication indiquant l’acceptation ou le rejet du traitement par l’un des deux.
En cas d’échec il convient de réévaluer le patient au cas où un élément important n’aurait pas été bien pris en compte. Si la situation d’échec persiste, il est recommandé au médecin généraliste de proposer l’avis d’un spécialiste adapté (cardiologue, urologue, diabétologue…). Afin de faire accepter au mieux cette prise en charge partagée, il s’avère utile d’évoquer les aides mécaniques à l’érection (injections intracaverneuses, vacuum), la prise en charge psycho-sexologique ou l’androgénothérapie substitutive. Si le médecin est parfaitement formé aux injections intracaverneuses, il peut les instaurer lui-même.
Un suivi par le généraliste est indispensable après l’avis donné par le spécialiste, même si celui-ci a instauré une prise en charge thérapeutique. Il faut élaborer une « cothérapie ». Le médecin généraliste reste le référent et revoit son patient de temps en temps pour assurer la continuité du soutien psychologique et évaluer ses progrès thérapeutiques.
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