Le patient type

Publié le 05/11/2015

Article réservé aux abonnés

En soi, l’âge ne contre-indique aucun traitement, au moins en principe, mais il peut en modifier les objectifs et les modalités ; le schéma posologique pouvant, bien entendu, devoir être adapté en fonction de l’évolution de certains paramètres biologiques ; en priorité l’insuffisance rénale, ou parfois aussi hépatique.

La polypathologie et la polymédication qu’elle entraîne, qui concernerait au moins 10 % des plus de 75 ans représentent également un facteur important d’effets indésirables, liés à des problèmes de doses, d’insuffisance de métabolisation et plus généralement d’interactions médicamenteuses plus ou moins bien maîtrisées.

Les transitions d’un secteur sanitaire à l’autre, ou les changements thérapeutiques récents sont également des situations à haut risque.

Un événement intercurrent, comme une fièvre ou une déshydratation peuvent rapidement altérer un traitement de fond jusque-là bien supporté ou induire une décompensation de la maladie sous-jacente. Rappelons à ce sujet qu’on estime que la moitié des effets indésirables médicamenteux survient à l’occasion d’un événement intercurrent chez les patients âgés.

Si le médecin doit renforcer le suivi des patients à risque, le pharmacien a aussi un rôle à jouer, comme d’alerter le médecin sur les ruptures de soins, repérer les mésusages des patients… ou ceux des prescripteurs par analyse pharmaceutique de l’ordonnance ou consultation du dossier pharmaceutique. De plus, il doit contribuer à une bonne information du patient et/ou de son entourage, en renouvelant les messages relatifs aux précautions d’emploi des produits pris au long cours.

Pensons aussi à l’intérêt d’une bonne concertation entre le prescripteur, le pharmacien et éventuellement l’infirmier pour choisir les meilleures options thérapeutiques une fois la stratégie thérapeutique définie ou revue.

Enfin, il est évident que tous les acteurs de premier recours peuvent contribuer à l’éducation thérapeutique du patient sur la base d’une stratégie et d’objectifs thérapeutiques clairement définis. Un cadre référentiel de mise en œuvre de l’éducation thérapeutique du patient âgé polymédicamenté a d’ailleurs été oublié par la HAS.

En pratique, il faut commencer par repérer les patients à risque, repérage qui repose sur des critères simples (patient présentant au moins 2 maladies chroniques évolutives ou une insuffisance d’organe – cardiaque, respiratoire, rénale, hépatique -, ayant au moins 10 prises quotidiennes de médicaments incluant l’automédication ou 5 médicaments dont un diurétique ou un anticoagulant ou encore 2 psychotropes, personne ayant des difficultés à gérer ses médicaments ou ses maladies, ou ayant des antécédents d’effet(s) indésirable(s) lié(s) au médicament), analyse des risques/des situations à risque, définition d’alertes tenant compte des caractéristiques cliniques, psychologiques et sociales du patient, revue régulière des maladies et des médicaments (recherche des redondances, des interactions médicamenteuses, des prescriptions sans « indications robustes », vérification des doses et des durées de prescription…), hiérarchisation des maladies à traiter. Cela peut conduire à supprimer les médicaments inefficaces ou non indiqués, à diminuer ou au contraire augmenter (antidépresseurs, antalgiques…) certaines posologies, voire à envisager des alternatives non médicamenteuses.

Insistons, pour finir, sur l’importance du conseil pharmaceutique en ce qui concerne les médicaments les plus à risque, comme les diurétiques, anticoagulants, psychotropes et anti-inflammatoires, notamment au regard d’adaptations posologiques éventuellement nécessaires en cas de fièvre ou de canicule.