Dépistage

Publié le 03/09/2012

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Coloscopie et polypectomie constituent des outils essentiels de la lutte contre le cancer colorectal : elles en réduisent l’incidence et, plus encore, elles permettent d’en réduire de moitié la mortalité. Cependant, il est impossible d’y recourir pour un dépistage dans la population générale. Des tests de dépistage de masse sont donc indispensables : ils s’adressent aux sujets asymptomatiques, à risque moyen de développer un cancer colorectal.

La sensibilité de ces tests et leur fiabilité sont très importantes en matière de cancer : un résultat positif est source d’angoisse pour le patient et la coloscopie de contrôle l’expose à une iatrogénie non négligeable ; inversement, un résultat faussement négatif peut rassurer le patient alors qu’il est porteur d’une lésion adénomateuse.

Test chimique.

Proposé depuis plus de 30 ans en France, le dépistage de masse Hemoccult® permet la détection de nombreux cancers et/ou de polypes colorectaux à haut risque de dégénérescence maligne. Reposant sur la recherche du sang dans trois selles consécutives, sans régime alimentaire spécifique préalable, ce test détecte, grâce au gaïac, l’activité peroxydasique de l’hémoglobine, avec lecture visuelle dans un centre d’analyse. Un résultat positif fait pratiquer une coloscopie de contrôle. Ce test, retenu dans l’Hexagone pour le dépistage de masse du cancer colorectal, y est généralisé depuis dix ans maintenant : il est ainsi proposé tous les deux ans aux sujets de 50 à 74 ans ne présentant pas de facteur de risque particulier de cancer colorectal. Sa sensibilité n’est que de 50 % (d’où l’intérêt de le réitérer tous les deux ans), avec une spécificité de 98 %. Globalement, en population générale, 10 % des tests positifs se révèlent signer l’existence d’une tumeur. Cette méthode n’a donc, in fine, qu’une efficacité réduite sur la mortalité par cancer colorectal : elle évite, en 15 ans, environ 15 décès par cancer sur 10 000 sujets ayant participé au dépistage. De plus, le taux de participation à ce dépistage reste très faible puisqu’il n’est en moyenne que de 34 % au lieu de 50 %, seuil au-delà duquel son efficacité serait réelle au plan épidémiologique.

Test immunologique.

La recherche de sang occulte dans les selles par une technique immunologique est plus sensible que la précédente : l’hémoglobine est détectée grâce à des anticorps anti-globine humaine. Il s’agit d’une technique bien plus spécifique que la précédente, ne détectant pas l’hémoglobine des viandes animales et ne réagissant pas au sang des hémorragies œsogastriques (car il est digéré). De plus, la lecture du test immunologique peut être automatisée. Cette méthode, dont la sensibilité est comprise entre 60 % et 90 % environ (selon le seuil retenu pour détecter le cancer colorectal), double le nombre de cancers diagnostiqués, mais ceci au prix d’une augmentation préalable du nombre de coloscopies pratiquées sans que leur « rentabilité » en soit pour autant améliorée.

Autres techniques.

Des méthodes innovantes pourraient être proposées aux patients dans un avenir désormais proche.

- Il est possible de déceler les traces infimes de l’ADN tumoral présent dans l’urine ou le sang d’un patient souffrant d’un cancer. Un test prédictif reposant sur l’utilisation de la PCR pour détecter un cancer colorectal à partir d’un échantillon de sang a prouvé son efficacité. Peu coûteux et pouvant être mis en œuvre dans tout laboratoire de biologie moléculaire, il détecte l’ADN tumoral chez quasiment 100 % des patients atteints de cancer. De plus, la quantité d’ADN tumoral apparaît proportionnelle à l’importance de la tumeur mesurée par l’IRM. Le test Septine 9 (Epigenomics), détectant ainsi l’ADN méthylé du gène SEPT 9, a une sensibilité voisine de 81 % et une spécificité de 99 % : susceptible d’être prescrit par tout médecin, il n’est pas remboursé actuellement.

- La progastrine, une protéine produite par les cellules tumorales coliques, pourrait à court terme constituer un marqueur permettant de distinguer les adénomes hyperplasiques précurseurs de cancers colorectaux des adénomes peu susceptibles d’évoluer défavorablement.

Sujets à risque élevé ou très élevé.

Il faut noter que le dépistage chez les sujets à risque élevé ou très élevé ne repose pas sur la recherche de sang occulte : l’examen est direct.

Ainsi, chez les sujets à risque élevé, une coloscopie est ainsi systématiquement réalisée tous les cinq ans à partir de 45 ans (ou 5 ans avant l’âge qu’avait le parent le plus précocement atteint lorsque son cancer colorectal a été diagnostiqué).

Chez les sujets à risque très élevé, issus d’une famille atteinte de polypose rectocolique familiale, un diagnostic oncogénétique est effectué dès l’enfance, suivi de coloscopies dès l’âge de 12 ans ; une colectomie est proposée avant l’âge de 20 ans. De même, chez les sujets atteints d’un syndrome de Lynch (syndrome HNPCC), un diagnostic génétique doit également être posé, avec contrôle endoscopique tous les deux ans à partir de 25 ans. Dans ces situations particulières, la chromocoloscopie permet de repérer après coloration (indigo-carmin) les lésions planes, plus discrètes visuellement que les polypes.