Traitement

Publié le 03/09/2012

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Le traitement du cancer colorectal varie selon sa localisation (segment colique/tiers supérieur du rectum ou deux tiers inférieurs du rectum) et le stade d’évolution de la maladie (existence ou non de métastases). La chimiothérapie est, sauf exception, administrée en hôpital de jour ou à domicile.

Le récent développement des thérapies dites « ciblées » que sont les anticorps monoclonaux anti-angiogéniques (bévacizumab = Avastin) ou inhibiteurs du récepteur de l’Epidermal Growth Factor (EGFR) (cétuximab = Erbitux ; panitumumab = Vectibix) constitue une avancée dans le traitement des formes métastatiques de ce cancer. Leurs mécanismes d’action et leurs profils de toxicité diffèrent de ceux des chimiothérapies et en augmentent l’efficacité. Prescrits désormais en première ou en deuxième ligne, ces traitements s’associent à la chimiothérapie conventionnelle dans les cancers colorectaux métastatiques, à la chimiothérapie locale dans les tumeurs avec métastases hépatiques, mais sont aussi utilisés par certains spécialistes en traitement destiné à prévenir les récidives au décours d’une chirurgie théoriquement curative de la tumeur primitive ainsi qu’en en potentialisation de la radiothérapie avant chirurgie pour cancer rectal.

Cancer du côlon ou du tiers supérieur (intrapéritonéal) du rectum.

Le traitement est avant tout chirurgical (chirurgie ouverte ou laparoscopie). On y associe une chimiothérapie variable selon l’évolution tumorale et parfois une radiothérapie (cancer du tiers moyen ou inférieur du rectum).

Cancer colique non métastatique (stades I, II et III).

Une résection colique avec curage ganglionnaire est systématiquement réalisée : c’est l’unique traitement potentiellement curatif. Une chimiothérapie adjuvante (après chirurgie) est recommandée :

- Au stade IIB (risque élevé de récidive) : elle repose sur les protocoles LV5FU2 (acide folinique + 5-fluoro-uracile = 5-FU), Folfox 4 (acide folinique + 5-FU + oxaliplatine = Éloxatine), Folfiri (acide folinique + 5-FU + irinotécan = Campto), Folfirinox (acide folinique + 5-FU + irinotécan + oxaliplatine).

- Au stade III : elle repose généralement sur un protocole Folfox 4, Folfiri ou Folfirinox.

Sans entrer ici plus dans les détails de tous les protocoles susceptibles d’être proposés, on peut toutefois relever :

› Que la capécitabine (Xeloda) est substituée au 5-FU injectable dans les protocoles Xelox (avec oxaliplatine) et Xeliri (avec irinotécan) : si l’efficacité du traitement n’est pas améliorée, le patient y gagne significativement en confort de vie puisque ce médicament s’administre par voie orale et ne nécessite pas de modulation par l’acide folinique.

› Que l’association tégafur (un précurseur du 5-FU) et d’uracile (= UFT gélules), administrée par voie orale et imposant l’association d’acide folinique, peut également être proposée en lieu et place de 5-FU dans le traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique.

› Qu’une contre-indication au 5-FU fait privilégier, en situation métastatique, l’administration du raltitrexed (Tomudex), un analogue de l’acide folinique, en monothérapie ou associé à l’oxaliplatine (protocole Tomox) ou à l’irinotécan (protocole Tomiri).

Cancer colique métastatique.

La chirurgie est discutée : la résection des métastases hépatiques et pulmonaires n’est indiquée que si elle peut être complète et limitée à moins de quatre localisations. La chimiothérapie néoadjuvante (avant chirurgie), systématique, permet de réduire le volume tumoral et de tester la sensibilité des cellules tumorales et métastatiques à la chimiothérapie. Elle repose sur le protocole Folfox seul ou associé à une thérapie ciblée par anticorps monoclonal (bévacizumab, cétuximab, panitumumab).

Il importe de souligner que le diagnostic de métastases devrait toujours être associé à un génotypage Kras. En effet, le gène Kras code une petite protéine qui agit comme un signal inactivateur des récepteurs membranaires comme l’EGFR ; il peut muter et coder ainsi la formation d’une protéine inactive, d’où alors une réponse peu satisfaisante aux anticorps anti EGFR. Le statut mutationnel Kras conditionne donc la prescription d’un anticorps monoclonal anti-EGFR dès la première ligne de traitement : seuls les patients dont le Kras n’est pas muté sont éligibles à ce traitement (60 % des cas). Malheureusement, ce génotypage n’est réalisé que dans 80 % des cas environ, et le médecin ne dispose du résultat lors de la mise en place du traitement que dans 43 % des cas seulement (enquête nationale « Flash-Kras », 2011).

Si les métastases ne sont pas résécables, le traitement repose sur une chimiothérapie palliative dont la nature est discutée (ex : 5-FU en monothérapie ou associé à l’oxaliplatine ou à l’irinotécan, avec parfois thérapie ciblée par un anticorps monoclonal). Des métastases hépatiques peuvent faire indiquer l’administration intra-artérielle de 5-FU ou d’oxaliplatine.

Cancer du tiers moyen ou inférieur du rectum.

La chirurgie est indiquée dans tous les cancers non métastatiques ou localement avancés ; elle est discutée dans les formes métastatiques. Certaines tumeurs rectales peuvent justifier un traitement par radiothérapie de contact. La place de la chimiothérapie est discutée selon la localisation de la tumeur dans le rectum et l’efficacité du traitement néo-adjuvant : les protocoles sont analogues à ceux évoqués précédemment (tumeurs coliques ou rectales hautes).

Dans tous les cas, la chimiothérapie fait l’objet d’un suivi très étroit en raison des effets iatrogènes qu’elle peut induire. Pour s’en tenir ici à l’essentiel :

› L’oxaliplatine expose à une toxicité neurologique (neuropathie périphérique parfois irréversible à l’arrêt du traitement) ;

› Le 5-FU et ses analogues exposent à une toxicité cutanée et/ou muqueuse (stomatite) ;

› Capécitabine et irinotécan exposent à une toxicité hépatique et à un risque important de diarrhées avec déshydratation ;

› Les chimiothérapies conventionnelles exposent à des troubles hématologiques ;

› La capécitabine expose à un syndrome « mains-pieds » particulier, avec survenue de lésions desquamantes, accompagnées d’une sensation désagréable de fourmillement, affectant les paumes des mains et les plantes des pieds et susceptible de limiter la poursuite du traitement ;

› Les anticorps monoclonaux exposent à une iatrogénie importante et font l’objet d’une surveillance particulière.

Ces traitements imposent donc une prise en charge spécifique, reposant notamment sur la prescription d’antiémétiques, d’antidiarrhéiques, de facteurs de croissance hématopoïétiques, d’antalgiques, etc.