Trois ordonnances

Monsieur José P., 64 ans

Publié le 31/05/2010

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Regranex qsp une application chaque jour pendant 2 mois

Augmentin 1 g 1 cp matin et soir, qsp 10 jours

Compresses stériles 5 x 5 cm une boîte de 100 compresses

Sérum physiologique quatre flacons d’un demi-litre

Le contexte

Diabétique, hypertendu, tabagique et alcoolodépendant, Monsieur P. souffre depuis plusieurs semaines d’un ulcère neuropathique. Le diabétologue, consulté face à l’échec des traitements conventionnels, a prescrit un médicament d’exception : Le Regranex, un gel dosé à 0,01 % en béclapermine, un facteur de croissance humain recombinant, dérivé des plaquettes stimulant le processus chimiotactique et la prolifération des cellules impliquées dans la cicatrisation des plaies et favorisant la croissance de tissu normal.

L’usage de bécaplermine doit être associé à des soins rigoureux de la lésion : l’infirmière vérifiera que la plaie est exempte de tissu nécrotique ou infecté avant d’appliquer le gel à l’aide d’un applicateur propre, en une couche très fine recouvrant uniformément la surface lésée. Une compresse imbibée de sérum physiologique, appliquée sur la plaie, maintiendra le milieu humide. Chaque nouvelle application du topique sera précédée d’un lavage soigneux de la plaie au sérum physiologique afin d’éliminer toute trace de gel subsistant.

L’Augmentin, un antibiotique de la famille des lactamines, associe à l’amoxicilline l’acide clavulanique, un inhibiteur des lactamases bactériennes le rendant plus actif sur certains germes résistants. Il faut s’interroger sur la prescription d’un antibiotique dans ce contexte : est-il nécessaire de recourir à une antibiothérapie de couverture ici, même si le traitement topique ne peut s’appliquer que sur une lésion indemne d’infection, ce qui est a priori le cas ? L’hygiène douteuse du patient peut expliquer que le prescripteur ait souhaité mettre toutes les chances du côté de la cicatrisation…

Votre conseil

Ayant rappelé que le gel se conserve au frais (2 à 8 °C), vos conseils restent banals. Vous soulignez la nécessité d’une hygiène extrême du site lésé, de son environnement et des articles de pansements utilisés pour les soins (prodigués ici par une infirmière, donc vous n’avez pas trop de soucis). Le pied lésé est maintenu en décharge afin que l’ulcère ne supporte aucune pression. Vous rappelez à votre client qu’il ne faut pas empêcher la plaie de « respirer » par usage de pansements risquant de l’occlure, qu’il ne doit appliquer aucun produit sur la plaie hors prescription, qu’il ne doit pas appliquer lui-même le médicament (compte tenu de son incapacité à gérer ses soins et du risque qu’il touche la plaie avec l’extrémité du tube). En revanche, il lui faut maintenir son pied exposé à l’air et renoncer aux chaussettes douteuses et aux pantoufles salies qu’il traîne jusque dans votre officine…

Diprosone Deux applications par jour sur peau propre pendant sept jours

puis

Locapred Deux applications par jour pendant quatre jours, puis une application tous les deux jours pendant une semaine.

Dexeryl crème Deux applications par jour sur les zones lésées traitement pendant trois semaines deux tubes de 50 g.

Le contexte

Aurélie souffre d’une dermatite atopique. Les lésions, essentiellement localisées au visage de la petite fille, sont légèrement suintantes et fortement prurigineuses : devenue irritable, Aurélie dort mal et épuise ses parents et sa grande sœur par ses pleurs et son énervement. Le dermatologue vient de prescrire un traitement plus drastique que celui conseillé par le généraliste il y a deux mois. Ce spécialiste souhaite revoir l’enfant dans trois semaines.

La base du traitement repose sur l’application de bêtaméthasone (Diprosone), un glucocorticoïde d’activité forte. Le désonide (Locapred) est quant à lui un corticoïde d’action modérée, prescrit en relais du précédent. Le dermatologue n’a pas précisé la présentation galénique de la Diprosone : s’agissant de lésions suintantes, vous délivrez une crème.

Le Dexeryl, une crème hydratante et émolliente, associe glycérol, vaseline et paraffine liquide. Le produit est bien toléré, sauf allergie à l’un des constituants.

Votre conseil

L’application locale d’un glucocorticoïde se conçoit sur une peau propre, non infectée et nettoyée : la corticothérapie, anti-inflammatoire et immunodépressive, favorise la prolifération microbienne. Augmenter le rythme des applications n’amène pas de bénéfice supplémentaire et expose à la survenue d’un phénomène de tachyphylaxie (épuisement de l’effet thérapeutique) alors que le risque d’effets iatrogènes s’aggrave. En effet, la couche cornée de l’épiderme joue un rôle de réservoir, d’où le médicament diffuse progressivement vers les couches plus profondes. L’arrêt brutal de la corticothérapie, lorsque celle-ci est supérieure à quatre ou cinq jours, expose à un rebond de la pathologie, d’où la prescription du spécialiste.

L’utilisation régulière d’une corticothérapie locale nécessite un strict respect de l’observance : un décompte des tubes utilisés sur une durée déterminée permet une approche quantitative. La maman d’Aurélie veillera à noter sur un calendrier les jours d’application, de façon à ne pas se tromper.

Les autres conseils relèvent de l’hygiène de vie : température fraîche et hygrométrie suffisante du logement limitent les manifestations d’atopie, de même que l’éviction des allergènes, d’éventuelles restrictions alimentaires, le choix des tissus d’habillement et des produits de toilette, etc.

Par ailleurs, il aurait été possible d’associer au traitement topique anti-inflammatoire et émollient un traitement sédatif du prurit : vous pouvez proposer un produit conseil en ce sens.

Largactil 100 deux comprimés/j

Tranxène 10 trois comprimés/j

Lepticur 3 comprimés/j

Aequasyal 4 applications chaque jour.

Pabasun deux comprimés trois fois par jour

Traitement pour trois mois

Le contexte

Mademoiselle H., schizophrène placée depuis des années en accueil familial thérapeutique, va partir en week-end accompagné à la mer. Le médecin de famille, remplaçant le précédent parti en retraite, a prescrit un médicament qu’il a présenté comme permettant de limiter les réactions cutanées vives suscitées par une exposition, même modérée, au soleil.

La chlorpromazine (Largactil), un antipsychotique phénothiazinique, est photosensibilisante comme les autres molécules de cette famille chimique. De faibles posologies peuvent induire une photodermatose allergique avec apparition de lésions érythémato-oedémateuses suintantes ; des doses plus fortes sont parfois à l’origine d’une photodermatose phototoxique. Un traitement prolongé par la chlorpromazine à forte posologie peut occasionner, sous l’effet des ultraviolets A, d’une coloration gris-bleuté persistante de la peau.

Mademoiselle H. bénéficie aussi d’un traitement anxiolytique par une benzodiazépine (Tranxène) ; d’un correcteur des effets extrapyramidaux induits par la chlorpromazine (Lepticur) et d’une solution endobuccale rendant l’hyposialie plus supportable (Aequasyal).

Le médecin a prescrit du Pabasun, une formulation orale d’acide para-aminobenzoïque destinée à prévenir les photodermatoses solaires idiopathiques (lucites). Ce traitement photoprotecteur n’est pas indiqué pour prévenir les réactions de photosensibilisation iatrogène : il est même plutôt déconseillé dans cette situation. Vous contactez le prescripteur pour lui faire part de ce problème : il vous demande de ne pas délivrer le médicament, ayant cru que les diverses photodermatoses pouvaient bénéficier d’un unique type de traitement préventif.

Votre conseil

Une protection solaire efficace est indispensable en période estivale pour toute personne utilisant des médicaments photosensibilisants. Les précautions sont accrues chez les patients plus vulnérables encore du fait d’une pathologie psychiatrique les empêchant de comprendre le danger d’une exposition au soleil. Vous conseillez le port de vêtements couvrants et d’une coiffe adaptée, l’usage d’une crème antisolaire d’indice maximal et une surveillance étroite de Mlle H. afin qu’elle ne s’expose pas au soleil. Il n’existe pas de médicaments spécifiques et efficaces vis-à-vis du risque de réaction au soleil (même si la vitamine P a pu être parfois prescrite, hors AMM, dans ce contexte).