Stratégie de traitement

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Publié le 04/11/2013

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Le traitement de la maladie bipolaire inclut, selon la situation, un traitement curatif de l’accès (maniaque ou dépressif) puis un traitement prophylactique des rechutes, a priori indéfini, souvent associé à une prise en charge psychothérapique et à la participation à un groupe de parole.

Accès dépressifs.

Les antidépresseurs ont prouvé leur efficacité dans les épisodes dépressifs majeurs émaillant l’évolution d’un trouble bipolaire.
En pratique, une monothérapie par un thymorégulateur est privilégiée dans un épisode dépressif léger à modéré (lithium, divalproate, lamotrigine).

Chez un patient bipolaire (contrairement à ce qui est recommandé chez un patient dépressif unipolaire), la prescription d’un antidépresseur s’associe souvent à celle d’un antipsychotique ou d’un anxiolytique lorsque des signes psychotiques ou anxieux sont associés mais, surtout, à celle d’un normothymique pour minimiser le risque de virage maniaque.

Contrairement au traitement recommandé chez le patient présentant une dépression unipolaire, poursuivi au moins six mois après disparition de la symptomatologie dépressive de façon à prévenir les rechutes, le traitement d’un épisode dépressif chez un sujet bipolaire n’est poursuivi que jusqu’à disparition des symptômes dépressifs pour limiter le risque de virage maniaque.

Accès maniaques, hypomaniaques ou mixtes.

Le traitement de référence demeure le lithium, actif dans un délai de dix à quinze jours. Son activité est toutefois réduite dans les épisodes mixtes comme chez le sujet à cycles rapides pour lequel la carbamazépine est souvent privilégiée. L’administration de divalproate constitue une réponse thérapeutique pertinente.

Les antipsychotiques atypiques sont actifs en quelques heures ou quelques jours, y compris dans les formes accompagnées d’agressivité, d’agitation ou d’une symptomatologie délirante. L’agitation est calmée par la prescription, à court terme, d’une benzodiazépine.

Les associations entre médicaments antimaniaques sont justifiées en première ligne face à un épisode maniaque sévère (lithium ou divalproate + antipsychotique atypique), ou en cas de résistance à une monothérapie. Il faut prévoir un traitement sur une période de six mois environ, en veillant à prévenir le risque de virage dépressif. Dans la majorité des cas, ce traitement repose sur la seule prescription de lithium ou d’un antipsychotique.

Prophylaxie des rechutes.

Le traitement prophylactique est destiné à prévenir la récurrence de nouveaux épisodes dysthymiques chez un sujet redevenu euthymique.
En pratique, on instaure souvent une prophylaxie dès le premier épisode maniaque caractérisé ; dans les autres cas (épisode hypomaniaque, épisode dépressif), le bénéfice du traitement est évalué selon les antécédents familiaux et le contexte.

– La référence demeure le lithium, qui constitue la meilleure prophylaxie du trouble bipolaire, mais semble plus actif sur la prévention des accès maniaques que sur celle des accès dépressifs. Son efficacité préventive n’est totale qu’au terme de deux ans de traitement, et celui-ci doit être conduit a priori indéfiniment. Un arrêt brutal de la lithiothérapie entraîne une rechute chez 50 % des patients dans les trois mois.

– Le divalproate constitue une alternative, notamment chez les sujets cycleurs rapides, lithio-résistants, intolérants au lithium, etc.
Il prévient les récidives maniaques et dépressives.

– La carbamazépine est aussi efficace que le lithium ou le divalproate, mais les interactions peuvent faire problème.

– La lamotrigine prévient plus les rechutes dépressives que maniaques.

– L’aripiprazole est indiqué dans la prévention des épisodes maniaques.

– L’olanzapine prévient les rechutes maniaques et, dans une mesure moindre, les récidives dépressives.

– La quétiapine est indiquée dans la prévention des rechutes maniaques comme dépressives.

– Le recours à une monothérapie antidépressive en prophylaxie fait courir un risque de virage maniaque.