Stratégie de traitement du DT2

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Publié le 19/03/2018

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Si elle ne porte pas le nom de « Recommandations » ou de « Consensus », la prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) de septembre 2017 se présente comme un mode d'emploi de la prise en charge médicamenteuse du DT2. La SFD recommande l'association metformine + iDPP4 en cas d'échec de la monothérapie par metformine au lieu de la bithérapie metformine-sulfamide préconisée en 2013 par la HAS, du fait d’un moindre risque d'hypoglycémie et de sa sécurité cardiovasculaire. Elle estime qu'une bithérapie peut être proposée d'emblée en cas de déséquilibre initial important. Elle propose des objectifs glycémiques individualisés.

La SFD préconise une réévaluation systématique de l’efficacité et de la tolérance de tout anti-hyperglycémiant 3 à 6 mois après son introduction (auparavant si nécessaire), sans négliger de faire le point sur l’observance du traitement. Si la baisse de l’HbA1c est < 0,5 % et reste supérieure à l’objectif fixé 3 à 6 mois après l’instauration d’un traitement par sulfamides, glinides, iDPP4 ou GLP1-RA ou en cas d’hypoglycémies répétées ou sévères sous sulfamides et glinides, il faudra envisager une autre stratégie thérapeutique.

Le suivi repose sur le dosage trimestriel de l’HbA1c, reflet de la glycémie des trois mois précédents ; s’y associent le contrôle de la tension artérielle, du poids et l’évaluation de l’observance. Un bilan annuel inclut un fond d’œil, une créatininémie, une microalbuminurie des 24 heures, l’examen des pieds, un bilan lipidique et un électrocardiogramme.

Individualisation de l’objectif glycémique. La cible glycémique la plus basse sera privilégiée si elle peut être obtenue avec une stratégie simple limitant l’iatrogénie.

L’HbA1c devrait être ≤ 7 % chez la plupart des patients, de façon à réduire l’incidence des lésions microvasculaires.

Pour le patient nouvellement diagnostiqué dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans et sans antécédents cardiovasculaires, ou chez une patiente enceinte ou envisageant de l’être, une cible ≤ 6,5 % est recommandée.

Une cible ≤ 8 % pourra être proposée chez d’autres patients en fonction de l’âge, de l’espérance de vie, de l’ancienneté du diabète, du risque d’hypoglycémie ainsi que des comorbidités associées notamment rénales et cardiovasculaires.

Une cible ≤ 9 % sera suffisante chez le patient âgé dépendant et/ou à la santé très altérée (polypathologie chronique avec isolement social).

Traitement à la découverte du diabète. Avant toute autre intervention, proposer des modifications du mode de vie (changement des habitudes alimentaires, lutte contre la sédentarité, activité physique adaptée) et évaluer leur impact aux termes de 3 à 6 mois avant de proposer une réponse médicamenteuse.

Certaines situations peuvent cependant imposer la prescription de metformine dès le diagnostic, s’il est évident que les adaptations du mode de vie seront insuffisantes. Lorsque le taux d’HbA1c est > 9 % lors du diagnostic, il peut être justifié de prescrire en première intention une bithérapie. L’administration d’insuline est incontournable lorsque le taux initial d’HbA1c est > 10 %. Une fois les symptômes initiaux corrigés, il est possible de supprimer l’insuline pour revenir à une association d’antidiabétiques d’autres familles.

Traitement de première intention. En l’absence de contre-indications, la metformine est prescrite sitôt qu’il est constaté que les interventions sur le style de vie ne donnent pas d’effets. Le traitement est débuté à faible dose en raison de ses effets digestifs transitoires.

Traitement de deuxième intention. Si l’objectif n’est pas atteint sous monothérapie par metformine à dose maximale bien tolérée et bien suivie, il y aura lieu d’associer metformine et iDPP4 en raison de l’absence de risque hypoglycémique et de la sécurité cardiovasculaire. La sitagliptine a prouvé l’absence de risque vis-à-vis de l’insuffisance cardiaque chez le patient en prévention cardiovasculaire secondaire.

L’association metformine + sulfamide expose à un risque de prise de poids et d’hypoglycémie : elle ne peut être proposée qu’à des patients à faible risque hypoglycémique.

L’association metformine + GLP-1 RA peut s’envisager chez un patient obèse ou en situation de prévention cardiovasculaire en optant pour le liraglutide.

Traitement de troisième intention. Si l’objectif n’est pas atteint malgré une bithérapie, revoir la prescription selon le schéma suivant :

Après une bithérapie metformine + iDPP4 : passer à une trithérapie metformine + iDPP4 + sulfamide, ou arrêter l’iDPP4 et associer metformine + GLP-1 RA (privilégier le liraglutide chez le patient en prévention cardiovasculaire secondaire), ou associer metformine et insuline basale.

Après une bithérapie metformine + sulfamide : passer à une trithérapie metformine + sulfamide + iDPP4, ou opter pour une trithérapie metformine + sulfamide + GLP-1 RA, ou pour l’association metformine + insuline basale.

Après une bithérapie metformine + GLP-1 RA : il faut généralement instaurer une insulinothérapie basale, en ne conservant le GLP-1 RA que chez le patient ayant perdu du poids après introduction de ce médicament, mais il sera aussi possible d’opter pour une trithérapie metformine + GLP-1 RA + sulfamide.

Traitement de quatrième intention. Si l’objectif n’est pas atteint :

Sous trithérapie metformine + sulfamide + iDPP4, le choix sera fait entre une association metformine + GLP-1 RA, en arrêtant toujours l’iDPP4 et souvent le sulfamide (quitte à le réintroduire ensuite si besoin), ou une association metformine + insulinothérapie basale.

Sous trithérapie metformine + sulfamide + GLP-1 RA, il faudra associer metformine et insulinothérapie basale.

Insulinothérapie basale. La stratégie privilégiée est celle d’une injection quotidienne d’une insuline basale, initiée à dose faible (6 à 10 UI/j en fonction du profil clinique du patient, sous auto-surveillance glycémique stricte). Le maintien du traitement par metformine a l’avantage de limiter la prise de poids. Il sera souhaitable d’arrêter le sulfamide, le répaglinide ou l’iDPP4, quitte à le réintroduire secondairement si besoin. Le GLP-1 RA sera aussi arrêté sauf s’il a permis d’obtenir une perte de poids significative (≥ 5 % du poids initial) ou s’il s’agit du liraglutide chez un patient en prévention cardiovasculaire secondaire.

Il est souhaitable de privilégier un analogue lent de l’insuline à l’insuline NPH en raison d’un moindre risque hypoglycémique et d’une moindre variabilité glycémique. L’insuline glargine U100 (Lantus, Abasaglar) est l’analogue lent le mieux adapté à la majorité des patients (privilégier un biosimilaire pour des raisons économiques). D’autres analogues lents (insuline glargine U300 = Toujeo ; insuline détémir = Lévémir) sont utiles dans certaines situations.

Interventions ultérieures. Si l’objectif personnalisé n’est toujours pas atteint, l’avis d’un diabétologue est conseillé. Le traitement repose alors sur l’ajout d’un ADO mais aussi sur l’intensification de l’insulinothérapie par multi-injections ou sur l’ajout d’un GLP-1 RA. Dans tous les cas, il est préférable de conserver la metformine.

Cas particuliers. De nombreuses situations particulières ne peuvent être envisagées ici : âge > 75 ans, obésité, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, grossesse. Elles sont détaillées sur le site de la SFD, qui propose des données très didactiques et actualisées (www.sfdiabete.org).