Les médicaments systémiques administrés contre les herpèsvirus limitent la prolifération virale (virostatiques). Sélectifs des ADN-polymérase virales, ils respectent les ADN-polymérases humaines. Aciclovir, valaciclovir, ganciclovir ou famciclovir doivent être triphosphorylés avant action, la première phosphorylation étant assurée par une thymidine-kinase virale (pour HSV et VZV) ou par une phosphotransférase (pour le CMV) : seules les cellules infectées peuvent être siège de la formation du métabolite antiviral actif, ce qui limite le risque iatrogène et d’interactions médicamenteuses.
Traitement de l’herpès
Conseil et information constituent un préalable dans la prise en charge de l’infection herpétique : il faut souligner son caractère chronique et le risque de contamination pendant les phases asymptomatiques (le traitement d’une primo-infection ne prévient pas les récurrences).
- Traitement de la primo-infection et de ses récurrences. Le traitement d’une primo-infection herpétique labiale repose sur l’administration orale d’aciclovir (200 mg x 5/j pendant 5 à 10 jours ; 5 jours pour une récurrence). Le valaciclovir constitue une alternative (500 mg x 2/j pendant 5 à 10 J ou 2 g x 2 sur une unique journée à 12 heures d’intervalle).
Un traitement topique par aciclovir est conseillé dès la phase prodromique (5 applications par jour sur les lésions pendant 10 J), mais d’autres antiviraux bénéficient de cette indication : ibacitabine (Cuterpès) dans l’herpès labial récidivant, ou docosanol (Erazaban), un inhibiteur de la fusion virale, au stade précoce de l’herpès labial. L’application d’une solution antiseptique reste controversée mais une photoprotection est conseillée.
Le traitement d’une primo-infection ou d’une récurrence génitale repose également sur l’administration orale d’aciclovir (200 mg x 5/j pendant 5 à 10 J ; récurrence idem pendant 5 jours), de valaciclovir (500 mg x 2/j pendant 10 J) ou de famciclovir (premier épisode 250 mg x 3/j pendant 5 J ; récurrence : 125 mg x 2/j pendant 5 J). Ce traitement s’accompagne d’une prise en charge de la douleur si besoin.
Le traitement d’une présentation superficielle d’herpès oculaire associe un médicament topique (Virophta collyre ; ganciclovir en gel ; aciclovir en pommade ophtalmique) à un traitement systémique par aciclovir ou valaciclovir. Ne jamais appliquer de corticoïdes sur une lésion herpétique oculaire car l’immunodépression locale ainsi induite aggraverait la symptomatologie.
- Prévention des récurrences. Il n'existe pas de traitement susceptible d'éradiquer définitivement l'herpès. Toutefois, l’administration prophylactique d’aciclovir (400 mg x 2/j), de valaciclovir (500 mg/j) ou de famciclovir (250 mg x 2/j) aux patients présentant des récidives fréquentes réduit le nombre de récurrences : cette prévention est proposée aux patients ayant au moins six récurrences par an ou lorsque le retentissement socioprofessionnel ou psychologique de l’infection est important. La prescription est réévaluée tous les 6 à 12 mois.
La prévention des récidives ophtalmologiques chez un patient ayant plus de trois épisodes annuels de kératite épithéliale ou deux épisodes de kératite stromale ou de kérato-uvéite repose sur la prescription d’aciclovir (800 mg en deux prises/j) ou de valaciclovir (500 mg/j).
- Prophylaxie vaccinale. Divers vaccins anti-herpétiques sont en voie de développement, dont, notamment, un vaccin permettant de contrôler le virus pendant au moins un an, en réduisant les lésions génitales et l'excrétion virale. Il faciliterait les relations sexuelles dans les couples dont l’un des partenaires souffre d’épisodes très récurrents.
Traitement du zona
Le traitement d’un zona aigu relève des mêmes antiviraux que celui d’un herpès. Les douleurs postzostériennes posent souvent un problème délicat compte tenu de leur intensité et de leur résistance aux antalgiques conventionnels.
Phase aiguë. L’hygiène locale prévient la surinfection des vésicules, améliore le confort et contribue à réduire l’intensité des douleurs : éviter les bains au profit de douches brèves, fraîches (la chaleur accroît le prurit), utiliser un pain ou un liquide lavant dermatologique dépourvu d’antiseptiques. Sécher les lésions avec soin. L’intérêt de l’application d’un soluté de chlorhexidine est discuté : par contre, ne jamais appliquer de talc, de gel ou de pommade sur les lésions. Laver les mains puis les désinfecter avec un gel hydroalcoolique après chaque soin. Protéger les lésions des contacts (vêtements, etc.) au moyen de compresses ; ne jamais gratter les vésicules.
- Traitement du prurit. L’administration orale d’un antihistaminique sédatif (hydroxyzine ou dexchlorphéniramine) limite les lésions de grattage et donc le risque de surinfection et permet de trouver le sommeil lorsque les démangeaisons sont importantes.
- Traitement d’une surinfection. Une surinfection bactérienne relève d’une antibiothérapie systémique (ex : amoxicilline ± acide clavulanique, macrolide, pristinamycine).
- Traitement antalgique. Les douleurs zostériennes, souvent intenses notamment chez le sujet âgé, peuvent justifier une consultation dans un centre spécialisé dans la douleur. L’application de glace (avec une protection cutanée !) ou de compresses stériles froides (2 ou 3x/j durant 20 minutes environ) soulage transitoirement la douleur.
Les antalgiques de palier I ou de palier II restent peu actifs sur la douleur proprement zostérienne ; un antalgique de palier III s’avère utile en cas de douleur intense. Salicylés et autres AINS sont évités car parfois mal tolérés chez le patient infecté par le VZV (risque de syndrome de Reye). Une corticothérapie topique risque d’aggraver l’infection (risque d’immunodépression locale).
- Traitement antiviral. Le traitement antiviral réduit la durée des manifestations aiguës de l’infection, limite la survenue de nouvelles lésions, améliore la qualité de vie et réduit les complications algiques (notamment chez le sujet âgé).
> Localisation thoracique. Le traitement est instauré dans les 72 premières heures de l’éruption :
Chez un patient > 50 ans : famciclovir : 3 x 500 mg/j pendant 7 J ; valaciclovir 3 x 1 g/j pendant 7 J (l’aciclovir n’est pas indiqué dans ce cadre mais est actif à la posologie de 800 x 5 mg/j pendant 7 à 10 J).
Chez un patient ≤ 50 ans présentant des facteurs prédictifs de survenue de douleurs post-zostériennes, aux posologies précédentes.
L’instauration du traitement plus de 72 heures après le début de l’éruption est justifiée (hors AMM) si de nouvelles vésicules se développent, chez un patient âgé et/ou lorsque les douleurs sont très vives. Chez un patient jeune, sans facteur de risque, dont les douleurs sont peu intenses, un traitement local et antalgique (paracétamol) s’avère suffisant.
> Localisation oculaire. Aciclovir, valaciclovir ou famciclovir sont d’une efficacité analogue dans la prévention des complications oculaires si le traitement débute dans les 48 heures suivant le début de l’éruption pour l’aciclovir (5 x 800 mg/jour pendant une semaine) ou les 72 heures pour le valaciclovir (3 x 1 g/j pendant 7 J) et le famciclovir (3 x 500 mg/j pendant 7 J). Une antibiothérapie topique protège d’une surinfection. Le recours aux corticoïdes locaux (kératite ou uvéite antérieure) intègre le risque d’aggravation de l’infection. Une suppléance lacrymale améliore le confort oculaire.
Phase chronique : traitement des douleurs post-zostériennes. Hormis l’application locale de compresses froides ou de glace, contribuant à réduire les douleurs, la prescription d’un antalgique spécifique des douleurs neuropathiques est nécessaire : antidépresseur tricyclique (amitriptyline, clomipramine, imipramine), carbamazépine (400 - 1 200 mg/jour), gabapentine (1800-3600 mg/j) ou prégabaline (150 - 600 mg/j). La morphine est parfois efficace. L’application topique de lidocaïne (Versatis) permet de limiter la dose d’antalgiques : cet emplâtre est appliqué sur une peau saine, et donc seulement en phase chronique du zona. L’usage de la capsaïcine topique (Qutenza) est réservé aux centres de lutte contre la douleur.
Le vaccin vivant atténué du VZV (Zostavax), indiqué dans la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez le sujet de 50 ans et plus, est recommandé chez le sujet de 65 à 74 ans révolus, à raison d’une dose unique (administration possible avec le vaccin contre la grippe).
Traitement de l’herpès
Conseil et information constituent un préalable dans la prise en charge de l’infection herpétique : il faut souligner son caractère chronique et le risque de contamination pendant les phases asymptomatiques (le traitement d’une primo-infection ne prévient pas les récurrences).
- Traitement de la primo-infection et de ses récurrences. Le traitement d’une primo-infection herpétique labiale repose sur l’administration orale d’aciclovir (200 mg x 5/j pendant 5 à 10 jours ; 5 jours pour une récurrence). Le valaciclovir constitue une alternative (500 mg x 2/j pendant 5 à 10 J ou 2 g x 2 sur une unique journée à 12 heures d’intervalle).
Un traitement topique par aciclovir est conseillé dès la phase prodromique (5 applications par jour sur les lésions pendant 10 J), mais d’autres antiviraux bénéficient de cette indication : ibacitabine (Cuterpès) dans l’herpès labial récidivant, ou docosanol (Erazaban), un inhibiteur de la fusion virale, au stade précoce de l’herpès labial. L’application d’une solution antiseptique reste controversée mais une photoprotection est conseillée.
Le traitement d’une primo-infection ou d’une récurrence génitale repose également sur l’administration orale d’aciclovir (200 mg x 5/j pendant 5 à 10 J ; récurrence idem pendant 5 jours), de valaciclovir (500 mg x 2/j pendant 10 J) ou de famciclovir (premier épisode 250 mg x 3/j pendant 5 J ; récurrence : 125 mg x 2/j pendant 5 J). Ce traitement s’accompagne d’une prise en charge de la douleur si besoin.
Le traitement d’une présentation superficielle d’herpès oculaire associe un médicament topique (Virophta collyre ; ganciclovir en gel ; aciclovir en pommade ophtalmique) à un traitement systémique par aciclovir ou valaciclovir. Ne jamais appliquer de corticoïdes sur une lésion herpétique oculaire car l’immunodépression locale ainsi induite aggraverait la symptomatologie.
- Prévention des récurrences. Il n'existe pas de traitement susceptible d'éradiquer définitivement l'herpès. Toutefois, l’administration prophylactique d’aciclovir (400 mg x 2/j), de valaciclovir (500 mg/j) ou de famciclovir (250 mg x 2/j) aux patients présentant des récidives fréquentes réduit le nombre de récurrences : cette prévention est proposée aux patients ayant au moins six récurrences par an ou lorsque le retentissement socioprofessionnel ou psychologique de l’infection est important. La prescription est réévaluée tous les 6 à 12 mois.
La prévention des récidives ophtalmologiques chez un patient ayant plus de trois épisodes annuels de kératite épithéliale ou deux épisodes de kératite stromale ou de kérato-uvéite repose sur la prescription d’aciclovir (800 mg en deux prises/j) ou de valaciclovir (500 mg/j).
- Prophylaxie vaccinale. Divers vaccins anti-herpétiques sont en voie de développement, dont, notamment, un vaccin permettant de contrôler le virus pendant au moins un an, en réduisant les lésions génitales et l'excrétion virale. Il faciliterait les relations sexuelles dans les couples dont l’un des partenaires souffre d’épisodes très récurrents.
Traitement du zona
Le traitement d’un zona aigu relève des mêmes antiviraux que celui d’un herpès. Les douleurs postzostériennes posent souvent un problème délicat compte tenu de leur intensité et de leur résistance aux antalgiques conventionnels.
Phase aiguë. L’hygiène locale prévient la surinfection des vésicules, améliore le confort et contribue à réduire l’intensité des douleurs : éviter les bains au profit de douches brèves, fraîches (la chaleur accroît le prurit), utiliser un pain ou un liquide lavant dermatologique dépourvu d’antiseptiques. Sécher les lésions avec soin. L’intérêt de l’application d’un soluté de chlorhexidine est discuté : par contre, ne jamais appliquer de talc, de gel ou de pommade sur les lésions. Laver les mains puis les désinfecter avec un gel hydroalcoolique après chaque soin. Protéger les lésions des contacts (vêtements, etc.) au moyen de compresses ; ne jamais gratter les vésicules.
- Traitement du prurit. L’administration orale d’un antihistaminique sédatif (hydroxyzine ou dexchlorphéniramine) limite les lésions de grattage et donc le risque de surinfection et permet de trouver le sommeil lorsque les démangeaisons sont importantes.
- Traitement d’une surinfection. Une surinfection bactérienne relève d’une antibiothérapie systémique (ex : amoxicilline ± acide clavulanique, macrolide, pristinamycine).
- Traitement antalgique. Les douleurs zostériennes, souvent intenses notamment chez le sujet âgé, peuvent justifier une consultation dans un centre spécialisé dans la douleur. L’application de glace (avec une protection cutanée !) ou de compresses stériles froides (2 ou 3x/j durant 20 minutes environ) soulage transitoirement la douleur.
Les antalgiques de palier I ou de palier II restent peu actifs sur la douleur proprement zostérienne ; un antalgique de palier III s’avère utile en cas de douleur intense. Salicylés et autres AINS sont évités car parfois mal tolérés chez le patient infecté par le VZV (risque de syndrome de Reye). Une corticothérapie topique risque d’aggraver l’infection (risque d’immunodépression locale).
- Traitement antiviral. Le traitement antiviral réduit la durée des manifestations aiguës de l’infection, limite la survenue de nouvelles lésions, améliore la qualité de vie et réduit les complications algiques (notamment chez le sujet âgé).
> Localisation thoracique. Le traitement est instauré dans les 72 premières heures de l’éruption :
Chez un patient > 50 ans : famciclovir : 3 x 500 mg/j pendant 7 J ; valaciclovir 3 x 1 g/j pendant 7 J (l’aciclovir n’est pas indiqué dans ce cadre mais est actif à la posologie de 800 x 5 mg/j pendant 7 à 10 J).
Chez un patient ≤ 50 ans présentant des facteurs prédictifs de survenue de douleurs post-zostériennes, aux posologies précédentes.
L’instauration du traitement plus de 72 heures après le début de l’éruption est justifiée (hors AMM) si de nouvelles vésicules se développent, chez un patient âgé et/ou lorsque les douleurs sont très vives. Chez un patient jeune, sans facteur de risque, dont les douleurs sont peu intenses, un traitement local et antalgique (paracétamol) s’avère suffisant.
> Localisation oculaire. Aciclovir, valaciclovir ou famciclovir sont d’une efficacité analogue dans la prévention des complications oculaires si le traitement débute dans les 48 heures suivant le début de l’éruption pour l’aciclovir (5 x 800 mg/jour pendant une semaine) ou les 72 heures pour le valaciclovir (3 x 1 g/j pendant 7 J) et le famciclovir (3 x 500 mg/j pendant 7 J). Une antibiothérapie topique protège d’une surinfection. Le recours aux corticoïdes locaux (kératite ou uvéite antérieure) intègre le risque d’aggravation de l’infection. Une suppléance lacrymale améliore le confort oculaire.
Phase chronique : traitement des douleurs post-zostériennes. Hormis l’application locale de compresses froides ou de glace, contribuant à réduire les douleurs, la prescription d’un antalgique spécifique des douleurs neuropathiques est nécessaire : antidépresseur tricyclique (amitriptyline, clomipramine, imipramine), carbamazépine (400 - 1 200 mg/jour), gabapentine (1800-3600 mg/j) ou prégabaline (150 - 600 mg/j). La morphine est parfois efficace. L’application topique de lidocaïne (Versatis) permet de limiter la dose d’antalgiques : cet emplâtre est appliqué sur une peau saine, et donc seulement en phase chronique du zona. L’usage de la capsaïcine topique (Qutenza) est réservé aux centres de lutte contre la douleur.
Le vaccin vivant atténué du VZV (Zostavax), indiqué dans la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez le sujet de 50 ans et plus, est recommandé chez le sujet de 65 à 74 ans révolus, à raison d’une dose unique (administration possible avec le vaccin contre la grippe).
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