Viscosupplémentation intra-articulaire

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Publié le 06/06/2017

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La viscosupplémentation repose sur l’administration intra-articulaire d’agents à base d’acide hyaluronique, actifs en 2 à 3 mois. Ces infiltrations enrichissent le liquide synovial en acide hyaluronique, qui lubrifie les surfaces cartilagineuses, les protège des chocs et, de plus, inhibe l’action des médiateurs pro-inflammatoires et augmente la production d’acide hyaluronique endogène. Elles constituent ainsi un traitement d’entretien à long terme en développant une action symptomatique sur la douleur et en améliorant l’état fonctionnel de l’articulation. L’amélioration clinique suivant ces infiltrations est moins rapide que celle de corticoïdes mais plus rémanente : il est d’ailleurs fréquent de voir une infiltration de corticoïdes suivie à distance de deux à quatre semaines d’une viscosupplémentation.

Ces produits sont actuellement objet d’une polémique concernant leur remboursement. Annoncé en septembre 2016, le déremboursement des solutions viscoélastiques à base d'acide hyaluronique pour injection intra-articulaire devrait être en effet effectif à partir du 1er juin 2017 : il concerne depuis peu plus que seulement neuf produits (Adant, Arthrum, Durolane, Euflexxa, Go-On, Ostenil, Sinovial, Structovial, Synvisc-One, Synocrom) qui, selon des avis de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) émis en 2015 et 2016, ne livrent qu’un service attendu insuffisant, faute de données suffisamment probantes pour étayer leur intérêt dans la stratégie thérapeutique de l'arthrose du genou (ces dispositifs médicaux étaient jusqu’alors pris en charge au taux de 60 % dans le traitement de la gonarthrose en seconde intention, à raison de 1 ou 3 injections maximum par an et par genou, selon le produit concerné) : cette mesure s'inscrit donc dans un cadre plus global de réévaluation des stratégies de prise en charge de l'arthrose. Osténil, le dixième produit visé antérieurement par cette disposition, reste remboursable après le 1er juin au taux de 60 %, l’exécution de l’arrêté du 24 mars 2017 ayant été suspendu par le Conseil d’État en raison des conséquences économiques que le déremboursement entraînerait pour cette société et de l’inégalité de prise en charge entre Hyalgan (cf. ci-dessous) et Osténil. Au moment de la rédaction de ce dossier, des décisions similaires sont attendues pour les autres solutions viscoélastiques. Dans tous les cas, ce type de décision est seulement suspensif, dans l’attente qu’il soit statué sur le fond.

En novembre 2016, le taux de remboursement de Hyalgan est passé de 65 % à 15 % en raison d'un service médical rendu jugé faible : à la différence des autres solutions viscoélastiques d'acide hyaluronique qui sont des dispositifs médicaux, cette solution a un statut de médicament. Elle est remboursable au taux 15 % dans la seule indication de gonarthrose, après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux AINS pourvu toutefois que la prescription et la réalisation des injections soient effectuées exclusivement par un rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin de médecine physique et de réadaptation, dans la limite de 3 injections par an et par genou.

Les rhumatologues et l’Association française de lutte antirhumatismale (AFLAR) contestent ce déremboursement dans la mesure où ces spécialistes comme leurs patients jugent ces produits efficaces (même de façon modérée), soulignent qu’ils bénéficient d’un index thérapeutique favorable et avancent que leur déremboursement entraînera une augmentation du nombre d’arthroplasties, sans même évoquer une inégalité sociale puisque certains patients plus aisés pourront continuer à en bénéficier.