Les grandes classes

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Publié le 09/05/2019

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Les diurétiques

- Points clés : Ces produits entraînent une augmentation de l’élimination urinaire du sodium, accompagnée d’une augmentation plus ou moins importante de l’excrétion urinaire d’eau.

- Classification et propriétés pharmacodynamiques : On classe généralement les diurétiques en fonction de leur site d’action : diurétiques proximaux (inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ; ex : acétazolamide-Diamox – utilisés par voie générale surtout dans le traitement du glaucome aigu et plus souvent en collyre dans le glaucome chronique, ex : Azopt), diurétiques osmotiques (ex : mannitol), diurétiques de l’anse (ex : furosémide-Lasilix, pirétanide - Eurelix), diurétiques thiazidiques et apparentés (ex : hydrochlorothiazide-Esidrex, indapamide-Fludex), antagonistes de l’aldostérone (ex : spironolactone-Aldactone et Spiroctan, éplérénone-Inspra), diurétiques hyperkaliémiants non antagonistes de l’aldostérone (ex : amiloride-Modamide, triamtérène-Prestole et Isobar).

- Principales indications : insuffisance cardiaque hypertension artérielle (souvent en association à une autre classe d’antihypertenseurs), œdèmes d’origine hépatique, hypercalciurie idiopathique (lithiase rénale compliquée).

- Effets indésirables en traitement prolongé : hyperuricémie (les diurétiques de l’anse et les diurétiques thiazidiques peuvent augmenter l’uricémie et ainsi déclencher des crises de goutte. particulièrement à redouter chez l’insuffisant rénal), hypomagnésémie et hypovitaminose B1 (diurétiques de l’anse), effets indésirables métaboliques (les diurétiques thiazidiques, et à un moindre degré les diurétiques de l’anse, augmentent, faiblement, le risque de survenue d’un diabète), gynécomastie (spironolactone), réactions d’hypersensibilité (surtout avec les thiazidiques), impuissance.

- Éléments de surveillance : pression artérielle, poids (reflet de l’état d’hydratation), d’abord chaque mois puis chaque trimestre, contrôle itératif de l’ionogramme sanguin (sodium, potassium, créatininémie). Il convient de recommander une consultation médicale rapide en cas de vomissement, diarrhée ou autre situation à haut risque de déshydratation.

Les antiviraux

- Points clés : ces médicaments regroupent les antiviraux dirigés contre les virus herpès, cytomégalovirus et virus varicelle/zona (ex : aciclovir-Zovirax, valaciclovir-Zélitrex), les virus grippaux (oseltamivir-Tamiflu), les antirétroviraux (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse : ténofovir-Viread, emtricitabine-Emtriva ; inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverses : éfavirenz-Sustiva, névirapine-Viramune, rilpivirine-Edurant ; inhibiteurs de protéases : darunavir-Prézista, atazanavir-Reyataz ; inhibiteurs de l’intégrase : elvitégravir ; inhibiteurs de fusion : enfuvirtide-Fuzéon. Très souvent utilisés en associations fixes : ténofovir + emtricitabine-Truvada, ténofovir + emtricitabine + éfavirenz-Atripla, ténofovir + emtricitabine + elvitégravir + cobicistat-Stribild), les antiviraux dirigés contre le virus de l’hépatite B (analogues nucléosidiques : adéfovir-Hepsera, entécavir ténofovir-Baraclude ; analogues nucléotidiques : interférons) et ceux utilisés pour l’éradication du virus de l’hépatite C (inhibiteurs de la polymérase NS5B nucléosidiques et nucléotidiques, inhibiteurs du complexe de réplication NS5A ou inhibiteurs de protéases de deuxième génération ; utilisés toujours en associations : Harvoni, Epclusa, Vosevi, Zepatier, Maviret).

- Principales indications : poussées d’herpès, infection au virus varicelle/zona ou au cytomégalovirus, infection VIH, infection grippale.

- Effets indésirables en traitement prolongé : l’aciclovir et ses dérivés exposent à un risque d’insuffisance rénale par cristallurie (surtout en cas de déshydratation, de surdosage ou d’administration concomitante de néphrotoxiques), les antirétroviraux à un risque de néphrotoxicité, d’hépatite cytolytique, de troubles neuropsychiques, à une hyperlipidémie, une intolérance au glucose, une lipohypertrophie, une possible augmentation du risque cardiovasculaire, l’itraconazole à une hépatite cytolytique, le voriconazole à un risque de carcinome cutané.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

- Points clés : On distingue trois catégories de ces inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines : les anti-COX1 sélectifs (aspirine), les anti-COX non sélectifs 1 et 2 (la plupart des molécules, ex : piroxicam-Feldène, diclofénac-Voltarène…) et les anti-COX2 sélectifs (célécoxib-Célébrex).

- Principales indications : antalgiques, antipyrétiques, anti-inflammatoires (à des posologies plus élevées ; notamment dans les rhumatismes inflammatoires, l’arthrose, les arthrites microcristallines, type goutte), antiagrégants plaquettaires (surtout l’aspirine).

- Effets indésirables en traitement prolongé : risque d’ulcère gastroduodénal (x 3 à 5 ; moins avec les coxibs) pouvant se compliquer d’hémorragie digestive ou de perforation, gastrite, néphrotoxicité (diminution du flux sanguin rénal…), manifestations cutanées et allergiques, augmentation du risque cardiovasculaire (attention en cas d’hypertension artérielle non contrôlée, d’insuffisance cardiaque décompensée, d’artériopathie des membres inférieurs…) et de cytolyse hépatique. S’il existe d’authentiques réactions d’hypersensibilités allergiques aux AINS, dans la plupart des cas il s’agit d’un mécanisme non immunologique (« intolérance »).

À savoir : les toxidermies peuvent survenir plusieurs semaines après le début des prises.

À ne pas oublier : les AINS peuvent déséquilibrer une hypertension artérielle et entraîner une diminution de la perfusion rénale pouvant se traduire par une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle chez des patients à risque (sujets âgés, insuffisants rénaux, déshydratation/hypovolémie).

La corticothérapie

- Principales indications : les anti-inflammatoires stéroïdiens (ex : prednisone-Cortancyl, prednisolone-Solupred) ont de très nombreux usages, comme les maladies inflammatoires systémiques, les dermatoses inflammatoires, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, la sclérose en plaques, en cancérologie, dans les manifestations allergiques…

- Effets indésirables en traitement prolongé : ils sont généralement fonction de la dose cumulée. Les principales complications sont métaboliques (diabète sucré cortico-induit), osseuses (ostéoporose cortisonique : une des plus graves complications de la corticothérapie prolongée), musculaires (amyotrophie, fragilisation de tendons – risque de rupture du tendon d’Achille), cutanées (hirsutisme, vergetures pourpres, acné, atrophie cutanée), oculaires (cataracte, glaucome aigu ou chronique – en général sur un terrain prédisposé), psychiatriques (décompensation d’une névrose ou d’une psychose sous-jacente), infectieuses (diminution de la résistance aux agents infectieux).

Sans oublier les possibles complications à l’arrêt de la corticothérapie : insuffisance surrénalienne, syndrome de sevrage (asthénie, arthromyalgies, troubles de l’humeur). Quant aux dermocorticoïdes, leur usage prolongé (puissance et durée d’application) peut induire un retard à la cicatrisation, une atrophie cutanée, une dépigmentation et/ou une acné ; sans oublier un possible passage systémique significatif qui ne doit pas être négligé, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants.

- Éléments de surveillance : glycémie, kaliémie (risque d’hypokaliémie : correction éventuellement nécessaire), prise de poids, augmentation de la pression artérielle, infections, baisse de la densité minérale osseuse (DMO).

Les thérapies ciblées (cancérologie)

- Points clés : aux trois grandes catégories de thérapies ciblées – inhibiteurs de tyrosines-kinases ou anticorps monoclonaux (antiangiogéniques ou antiVEGF : sorafénib-Nexavar, sunitinib-Sutent, pazopanib-Votrient, bévacizumab-Avastin ; les inhibiteurs des récepteurs de facteurs de croissance cellulaires, comme HER 2 : géfitinib-Iressa, erlotinib-Tarceva, cétuximab-Erbitux ; les inhibiteurs de mTOR : évérolimus-Afinitor, temsirolimus-Torisel) se sont ajoutés récemment les produits d’immunothérapie : nivolumab-Opdivo, ipilimumab-Yervoy, pembrolizumab-Keytruda.

- Principales indications : cancers du sein, du poumon/bronchique, du rein, du foie, ORL, de la thyroïde, du pancréas, du côlon/rectum, mélanome, lymphome d’Hodgkin…

- Effets indésirables en traitement prolongé : ils sont sensiblement différents d’une catégorie de produits à l’autre. Les nausées/vomissements, la diarrhée, la mucite, la folliculite et le syndrome main-pied surviennent généralement rapidement ; ce qui n’est pas le cas de l’hypertension artérielle, qui doit être surveillée tout au long du traitement pour les anti-VEGF. Attention également au risque thrombo-embolique, aux dysthyroïdies (surtout hypothyroïdie), à la photosensibilisation et pour certains à l’hépatotoxicité ou encore à l’hyperglycémie (traitement antidiabétique requis) ou aux pneumopathies interstitielles. Les produits d’immunothérapie anticancéreuse, quant à eux, exposent très fréquemment (parfois plusieurs mois après l’arrêt du traitement) à des toxicités particulières, dites « immunomédiées », avec un large spectre de toxicités, affectant la peau, le tube digestif, le système endocrinien, le foie et les poumons : rash, prurit, diarrhée, perforation digestive, pancréatite, gastrite, diabète, insuffisance hypophysaire, hypo ou hyperthyroïdie… Biothérapies : risque de survenue d’une infection de type pneumonie, bronchite, infections urinaires, tuberculose (attention au risque de réactivation d’une infection ancienne), herpès ou zona… L’administration du produit doit être interrompue jusqu’à la guérison.