Stratégie thérapeutique

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Publié le 03/11/2014

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Les mycoses cutanéomuqueuses peuvent être à l’origine de surinfections bactériennes et d’infections mycosiques systémiques justifiant leur prise en charge : un traitement est donc systématiquement proposé à tout patient atteint de façon à faire disparaître les lésions bien sûr, mais aussi à prévenir la contamination de proches et la surinfection, voire une diffusion systémique de l’infection (terrain immunodéprimé, diabète, etc.). Il n’a de sens que si l’on élimine les facteurs favorisants (hygiène rigoureuse, cf. ci-dessus) et que s’il bénéficie d’une bonne observance.

Candidose localisée (buccale, vaginale, cutanée).

Le traitement repose sur une forme topique, éventuellement gynécologique (ovule). Les colonisations muqueuses digestives répondent aux formes orales. Les lésions périanales, vaginales ou buccales imposent de traiter l’éventuel foyer muqueux source de l’infestation (exemple : candidose de la muqueuse intestinale avec envahissement du pli fessier ou du vagin, candidose œsophagienne avec envahissement buccal).

- Candidose buccale. Les antifongiques locaux utilisés dans la candidose buccale sont l’amphotéricine B en suspension buvable (Fungizone, 3 à 4 bains de bouche/j), le miconazole en gel buccal (Daktarin gel, application de 1 mesure chez l’enfant et de 2 chez l’adulte, 4/j pendant 7 à 14 J) et la nystatine en suspension buvable (Mycostatine badigeonnage local 4 à 6 fois par jour). Le médicament, pris à distance des repas et des boissons, est conservé en bouche quelques minutes puis avalé.

- Candidose vaginale. Le traitement des mycoses vaginales (dans la majorité des cas une candidose à C. albicans) impose le recours à une forme adaptée. Ovules (Fazol G, Gynomik, Gyno-Pevaryl, etc.) ou capsules vaginales (Gyno-Daktarin, Terlomexin) sont fréquemment associés à un topique cutané traitant les extensions vulvaires ou périanales. Certains ovules ne requièrent qu’une administration unique : Gyno-Pevaryl LP, Gyno-Pura, Gyno-Trosyd, Monazol, Lomexin, etc. Les effets indésirables se limitent généralement à une sensation de brûlure et à un prurit local. Le(s) partenaire(s) sexuel(s) peuvent ressentir également une irritation du gland.

Une mycose vaginale est récidivante si elle connaît plus de 4 récurrences annuelles. Le traitement ne relève plus dès lors du conseil officinal. Il est classique de proposer, le jour de la récidive (en général le 19e jour du cycle), la prise de fluconazole (Beagyne 150 mg per os en une prise) associée à un ovule antifongique monodose le soir.

- Candidose cutanée. Pour une meilleure observance, les antifongiques locaux à visée dermatologique applicables une seule fois par jour sont préférables : bifonazole (Amycor), fenticonazole (Lomexin), kétoconazole (Kétoderm), omoconazole (Fongamil), oxiconazole (Fonx), sertaconazole (Monazol), terbinafine (Lamisil, Lamisilate crème, Lamisildermgel). En revanche, éconazole (Dermazol, Fongiléine, Mycoapaisyl, Mycosedermine, Myleugine, Pevaryl), isoconazole (Fazol), miconazole (Daktarin) et tioconazole (Trosyd) sont appliqués deux fois/jour.

Le traitement d’une candidose chez un sujet immunodéprimé impose souvent le recours à une forme systémique (fluconazole = Beagyne ou Triflucan ; itraconazole = Sporanox voire autres imidazoles type voriconazole = Vfend ou posaconazole = Noxafil). Des présentations locales sont indiquées chez le patient immunodéprimé : éconazole en comprimé gingival muco-adhésif (Loramyc, 1 comprimé/j pendant 7 à 14 J), itraconazole (Sporanox solution buvable administré en bain de bouche avant d’avaler le médicament sans rincer la bouche).

Herpès circiné.

Si la forme circonscrite répond à un traitement local (imidazole), des lésions multiples impliquent un traitement systémique (ex : griséofulvine 20 mg/kg/j pendant un mois, voire pendant trois mois si les lésions sont étendues).

Intertrigo.

Les intertrigos bénéficient d’un traitement local appliqué avec minutie une ou deux fois par jour pendant souvent un mois (imidazole en gel pour éviter la macération ; la poudre peut être trop asséchante). Avec d’autres types d’antifongiques, ce traitement peut être appliqué une fois par jour sur une semaine (Lamisil, Lamisilate crème, Lamisildermgel) voire en une application unique (Lamisilate solution monodose) : la macération est évitée car le médicament n’est pas appliqué souvent. Des lésions étendues justifient l’association d’un traitement systémique (ex : Lamisil par voie orale sur 2 à 6 semaines).

Pityrosporose.

La stratégie actuelle repose sur l’application de kétoconazole (Kétoderm gel 2 % récipient unidose) en une application unique de 5 minutes, renouvelée un mois plus tard si besoin. L’administration orale d’itraconazole (Sporanox) s’envisage dans les formes prurigineuses étendues.

La dermatite séborrhéique du cuir chevelu (généralement induite par Malassezia furfur) est traitée par le ciclopirox (shampoing Sébiprox : appliqué deux à trois fois par semaine, pendant quatre semaines) ou par kétoconazole (Kétoderm gel 2 % sachet-dose).

Les taches pigmentées régressent rapidement mais les zones décolorées ne se repigmentent que lentement, sous exposition au soleil. Les récidives sont fréquentes, soit en raison d’une mauvaise observance du traitement, soit en raison de l’infestation des follicules pileux difficiles à traiter. Il faut veiller à réduire les facteurs favorisants : port de chemises ou tee-shirts en matières synthétiques, séjours dans les saunas ou exposition prolongée au soleil.

Onychomycose.

Les onyxis exigent l’observance rigoureuse d’un traitement prolongé, compris en pratique entre trois et huit mois (ongles des mains) et six mois voire un an et demi (ongles des pieds). L’ongle infecté est coupé le plus ras possible, puis soigneusement nettoyé et dégraissé à l’aide d’une compresse imbibée d’un solvant organique ; si nécessaire, le dermatologue, un pédicure ou le patient peuvent le meuler, en respectant la peau périunguéale. Une pommade d’urée à 40 % (Onyster) permettant de fragiliser les attaches pathologiques (mycosiques) assurant l’adhérence de l’ongle à son lit et de décoller sélectivement la partie colonisée, facilitant son découpage puis son avulsion en vue du traitement antifongique.

Diverses formulations spécifiques sont proposées, ayant ou non statut de médicament. Chacune a son propre mode d’application.

L’association de bifonazole à un kératolytique (urée) sous forme de pommade (Amycor Onychoset) constitue un traitement spécifique d’une onychomycose à dermatophyte kératosique : le médicament, appliqué quotidiennement, est protégé par un pansement occlusif. Chaque jour, la partie ramollie de l’ongle est grattée avant la nouvelle application du médicament. Ce traitement est prolongé 1 à 3 semaines, avant relais par une crème.

L’application d’une solution filmogène, lorsqu’il n’y a pas atteinte de la matrice unguéale, reste plus simple : le film de ciclopirox (Myconail, Mycoster) est étendu quotidiennement sur tous les ongles du membre atteint, en veillant à le retirer chaque semaine avec un dissolvant à ongle : ce traitement est poursuivi 3 mois pour les mains et 6 mois pour les pieds. L’application hebdomadaire ou bihebdomadaire d’un film d’amorolfine (Amorolfine génériques, Curanail, Locéryl) est réalisée sur ongle nettoyé et limé (6 mois pour les mains et 9 pour les pieds). Il existe d’autres types de traitements (par exemple la solution d’acide citrique et d’urée Scholl).

Un antifongique systémique (Griséfuline, Lamisil, voire Sporanox) est généralement associé au traitement local en cas de résistance, d’atteinte matricielle ou d’atteinte de nombreux ongles. Le traitement peut d’ailleurs être uniquement systémique (ex : terbinafine pendant au minimum 6 semaines pour la main à 4 mois pour le pied). Le délai avant guérison s’explique par la durée de repousse d’un ongle sain : 4 à 6 mois pour un ongle de la main, 9 à 12 mois pour l’ongle du gros orteil.

Teigne.

Une teigne impose le rasage des zones lésées (voire un rasage total en cas de lésions étendues). Le traitement, d’une durée minimale de 8 semaines, repose sur l’administration d’un antifongique systémique (griséofulvine, terbinafine), associé à l’application locale de kétoconazole. La prise en charge englobe, si besoin, les proches et les animaux domestiques source de contamination (lorsque tel est le cas). Les coiffes sont désinfectées avec une poudre antifongique. L’éviction scolaire est obligatoire jusqu’à négativation de l’examen microscopique.