Progrès de la lutte contre l’insulinodéficience

De la pompe à insuline aux greffes d’îlots de Langerhans

Publié le 30/05/2011

Article réservé aux abonnés

Tout indique que nous soyons à l’aube de nouvelles avancées dans le traitement du diabète de type 1. Des progrès multiformes qui mobilisent de nombreuses équipes à travers le monde et qui devraient apporter à court ou moyen terme d’importantes améliorations à certaines catégories de patients.

La pompe semi-automatique : des indications limitées
Crédit photo : phanie

LES POMPES À INSULINE ont connu un développement relativement lent dans notre pays avant de s’accélérer ces dernières années. D’après l’Association Française des Diabétiques, le nombre de porteurs peut être estimé actuellement à environ 25 000 (+ 65 % depuis 2006), avec un besoin total estimé par cette dernière à environ 70 000.

Soulignons que la sécurité sociale prend en charge l’ensemble des dépenses afférentes. « Tous les diabétiques n’ont pas vocation à avoir une pompe à insuline, selon le Dr Guillaume Charpentier (Centre Hospitalier Sud Francilien), les meilleures indications concernent les patients ayant besoin d’une insulinothérapie plus physiologique que celles des schémas à multi-injections », notamment au regard de l’insuline basale (variation des besoins au cours de la nuit : « phénomène de l’aube ») et ceux dont les besoins en insuline se modifient fréquemment en cours de journée de fait de leur mode de vie. Autre avantage important : par rapport aux 4 injections au minimum requises pour un traitement multi-injections (basal bolus), une pompe à insuline n’implique qu’une seule injection tous les 3 jours à l’occasion du changement du cathéter d’infusion.

« Bien que les pompes incorporent de plus en plus d’informatique, facilitant les échanges entre le patient et son médecin et donc l’adaptation du traitement, ces pompes demeurent relativement volumineuses et nécessitent un cathéter assez long, ce qui peut être une gêne et venir rappeler en permanence au patient sa maladie », souligne le Dr Charpentier. Quant à leur technologie de base, elle a peu évolué depuis 25 ans. Mais les choses pourraient bientôt changer.

Glycémie en continue, logiciels et minipompes.

« Si le couplage d’un capteur en continue de la glycémie interstitielle à une pompe à insuline a pu nourrir l’espoir de la mise au point d’un véritable pancréas artificiel s’adaptant automatiquement en permanence aux besoins de l’organisme, les difficultés techniques, comme l’inertie de l’insuline injectée par voie sous-cutanée, de l’ordre d’une heure, le décalage existant entre la glycémie interstitielle et la glycémie sanguine et les variations de l’activité du patient, conduisent à envisager des solutions moins ambitieuses », indique le Dr Charpentier.

De fait, les recherches s’orientent désormais plutôt vers des systèmes semi-automatiques, capables de mieux gérer la variabilité glycémique. Ceux-ci pourraient voir le jour dans les 3 à 4 ans qui viennent selon le Dr Charpentier, dont l’équipe travaille sur des dispositifs de ce type.

Parallèlement, beaucoup d’espoir est mis dans le développement d’une nouvelle génération de pompes sans cathéter, se collant directement sur la peau, en partie jetable, de volume extrêmement réduit, les « patchs pompes » et exploitant une nouvelle technologie d’administration de l’insuline en sous-cutané (comme les moteurs piézoélectriques). Des pompes qui vont enfin se faire oublier !

Greffes d’îlots : aujourd’hui exceptionnelles, mais demain ?

Rétablir une sécrétion insulinique physiologique représente sans nul doute le rêve de tout patient souffrant d’un diabète de type 1.

La greffe d’îlots de Langerhans fait l’objet d’intenses recherches dans le monde comme substitut à la greffe de pancréas (souvent couplée à celle d’un rein) qui présente un certain nombre d’inconvénients (intervention chirurgicale importante, morbidité élevée), mais avec un taux de succès de 60 à 80 % selon les équipes.

Pionnier de cette technique (utilisée aujourd’hui uniquement dans le cadre de protocoles de recherche sur de petites séries de patients), le Pr François Pattou (CHU de Lille et Unité Inserm U 859) explique que ce type de greffe se heurte à des difficultés de deux ordres fortement limitantes : la disposition d’une quantité suffisante d’îlots à partir de donneurs décédés et l’obligation d’un puissant traitement antirejet au long cours, dont les effets indésirables peuvent être délétères. Une quantité d’îlots correspondant à deux pancréas, infusés dans la veine porte (les îlots se fixent au sein du foie), sont pour l’instant nécessaire compte tenu des pertes à divers niveaux. Ces greffes s’adressent à des patients souffrant d’une extrême instabilité glycémique, exposés à un rapide développement de complications, ce qui représenterait de l’ordre de quelques centaines de patients par an. Il ne saurait donc être question, dans l’état actuel des possibilités, de faire naître un espoir irréaliste de généralisation d’une telle thérapeutique proprement curative.

Cela étant, les résultats actuels sont encourageants. « Sur une série de 14 patients ayant bénéficié d’une greffe d’îlots, avec 5 à 7 ans de recul, 8 sont totalement insulinocompétents et 3 n’ont besoin que d’une seule injection quotidienne d’insuline et ne font pas d’hypoglycémie » indique le Pr Pattou.

D’après le Pr Pierre Cattan (Hôpital Saint-Louis et Unité Inserm U872, Paris), dont l’équipe qu’il dirige devrait commencer dans les mois qui viennent à pratiquer des greffes d’îlots de Langerhans, de nombreux travaux de recherche s’attachent à améliorer la technique, notamment en ce qui concerne le rendement de l’isolement des îlots, la création de lignées immortalisées de cellules bêta (ce qui permettrait de s’affranchir des donneurs), soit à partir de cellules souches embryonnaires, soit à partir de cellules souches pluripotentes ou IPS (reprogrammation de cellules adultes de la peau) et l’implantation de la greffe dans d’autres sites que le foie, comme les muscles par exemple. Le Pr Cattan travaille d’ailleurs actuellement à la création d’une matrice artificielle acellulaire (par ingénierie tissulaire), susceptible d’accueillir des îlots de Langerhans et qui pourrait être placée au sein de l’abdomen et connectée à la circulation par des micro-anastomoses vasculaires.

Citons, enfin, les travaux visant à régénérer les propres cellules insulinosécrétantes du patient. Mais il reste encore bien des étapes à franchir pour que ces espoirs deviennent réalités.

› DIDIER RODDE