Traitement de fond

Publié le 20/02/2012

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La prescription d’un traitement antimigraineux de fond est justifiée lorsque le patient est victime, plus de deux ou trois fois par mois, d’une crise ayant un retentissement sur la qualité de sa vie. Ce traitement est efficace s’il réduit la fréquence des crises d’au moins 50 %, la consommation de médicaments de la crise, ainsi que l’intensité ou la durée de la crise. Il permet aussi de prévenir un abus médicamenteux chez les sujets recourant depuis 3 mois à 6 à 8 prises/mois de médicaments de la crise.

Le traitement de fond est instauré en monothérapie, à posologie progressive Si le nombre de crises est significativement réduit, ce traitement doit être progressivement diminué au bout de 6 à 12 mois, quitte à être repris si la fréquence des crises augmente. L’inefficacité de la prescription fait opter pour une autre monothérapie, ou, rarement, à associer deux médicaments à dose plus faible.

Bêtabloquants.

Les bêtabloquants agissent ici par leur action vasoconstrictrice et probablement antisérotoninergique. Seuls le propranolol (Avlocardyl) et le métoprolol (Lopressor, Séloken) bénéficient d’une AMM dans le traitement de fond de la migraine. Ils sont administrés lorsqu’il n’y a pas de contre-indication (asthme, bradycardie) notamment chez les sujets ne répondant pas aux dérivés de l’ergot.

Alcaloïdes de l’ergot.

La dihydroergotamine (DHE, déjà évoquée car elle st aussi utilisée dans le traitement de la crise) (Amdipharm, Ikaran, Séglor, Tamik) constitue un traitement oral bien toléré sur une période prolongée : elle est administrée en première intention, notamment lorsque la symptomatologie est modérée. Les effets indésirables sont essentiellement digestifs (nausées, vomissements). Le méthysergide (Désernil) expose aussi à un risque de fibrose (notamment rétropéritonéale, généralement réversible) ce qui impose de respecter des fenêtres thérapeutiques de 1 mois au terme de périodes de traitements de 5 à 6 mois. Le risque de vasoconstriction demeure présent lors de l’association avec des médicaments vasoconstricteurs (association méthysergide/triptans ou dérivés de l’ergot contre-indiquée). Il est réservé aux migraineux sévères résistants aux autres traitements.

Antagonistes sérotoninergiques.

La spécificité des antagonistes sérotoninergiques indiqués dans le traitement de fond de la migraine (pizotifène = Sanmigran, oxétorone = Nocertone) est faible : ils agissent sur la transmission histaminergique (risque de prise de poids avec le pizotifène ; risque de somnolence). Ils ont de plus des propriétés anticholinergiques (d’où un risque de troubles visuels et de troubles mictionnels, notamment chez les patients âgés).

Antagoniste alpha-1.

L’indoramine (Vidora) a une activité pléiotropique (anti-alpha, anti-H1, antidopaminergique, inhibitrice du recaptage de la sérotonine). Son administration expose à des risques de somnolence, d’hyposialie et de congestion nasale.

Inhibiteurs calciques. La demi-vie d’élimination prolongée de la flunarizine (environ trois semaines) explique une action retardée : il ne faut pas attendre d’amélioration avant plusieurs semaines. Elle expose à un risque potentiel de signes extrapyramidaux, de somnolence et de prise de poids, ce qui en fait un traitement de seconde ligne.

Anticomitiaux.

Ayant une efficacité dans la prophylaxie des crises de migraine voisine de celle du propranolol, le topiramate (Épitomax) est prescrit à la posologie de 2x50mg/jour après adaptation posologique progressive. Le valproate de sodium (Dépakine) a une bonne efficacité dans la prévention des crises migraineuses et est parfois prescrit (hors AMM) dans cette indication.

La prise prolongée d’antimigraineux, notamment de dérivés de l’ergot ou d’antalgiques, peut entretenir un état de mal migraineux (phase céphalalgique excédant souvent trois jours et où les intervalles libres de céphalées sont le plus souvent inférieurs à quatre heures, sans compter les périodes de sommeil) ou induire des céphalées iatrogènes, par abus de médicaments. Dans ce contexte, il n’est jamais inutile de souligner que relaxation, acupuncture, biofeedback ont démontré une réelle efficacité, sans faire courir le risque d’effets latéraux. Il importe aussi de découvrir le(s) facteur(s) environnementaux à l’origine des crises pour les éliminer. Le patient migraineux peut ainsi tenir un « journal des migraines » où il consigne les circonstances de survenue des crises (alimentation, stress, conditions environnementales, etc.).