Médication officinale

Quel conseil antalgique au comptoir ?

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Publié le 30/03/2021

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Si le conseil antalgique était un échiquier, le paracétamol et l’ibuprofène seraient le roi et la reine depuis le retrait en vente libre de la codéine en 2017. Des pièces maîtresses replacées derrière le comptoir depuis le 15 janvier 2020. L’objectif de l’ANSM : « favoriser le bon usage de ces médicaments d’utilisation courante » et « renforcer le rôle du conseil du pharmacien auprès des patients qui souhaitent en disposer sans ordonnance ». En 2020, l’ibuprofène s’est retrouvé « hors-jeu » suite aux recommandations liées au Covid. Aujourd’hui comment conseiller ces deux molécules ? Elles sont facilement maniables à condition d’en connaître les ficelles.

Les douleurs légères à modérées justifient la plus grande part des conseils délivrés au comptoir des officines
Crédit photo : BURGER/PHANIE

Les règles d’or du paracétamol

Le paracétamol a un mode d’action central et périphérique. Les doses recommandées chez l’adulte dont le poids est supérieur à 50 kg vont de 500 mg (dose souvent suffisante) à 1 g par prise, toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser généralement 3 g par jour en automédication, 4 g étant la dose quotidienne maximale autorisée sur prescription. La durée maximale de traitement recommandée est de 5 jours en cas de douleurs, en l’absence d’ordonnance. La règle générale consiste à prendre la dose la plus faible pendant la durée la plus courte possible.

Il convient d’être vigilant quant aux associations à d’autres médicaments contenant du paracétamol (spécialités conseil ou médicaments sur prescription).

De même, il faut connaître certaines règles particulières : chez les adultes de moins de 50 kg, on ne dépassera pas 60 mg/kg/jour, et 3 g par jour. C’est également le cas dans l’insuffisance hépatocellulaire légère à modérée, l’alcoolisme chronique, la malnutrition chronique (ou autres causes de réserves basses en glutathion (jeûne, amaigrissement récent, sujet âgé de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans et polypathologique, hépatite virale chronique et VIH, mucoviscidose, cholémie familiale), déshydratation. Chez l’insuffisant rénal sévère, en plus de la dose quotidienne maximale de 3 g, les prises doivent être espacées d’au moins 8 heures. Dans tous ces cas particuliers, un avis médical est nécessaire.

Le paracétamol est contre-indiqué dans l’insuffisance hépatique sévère. L’hypersensibilité au paracétamol (érythème, urticaire, rash cutané, voire choc anaphylactique ou œdème de Quincke) est rare mais possible : elle nécessite un arrêt définitif du médicament.

À savoir également, le risque hépatotoxique est désormais mentionné sur un pictogramme sur les boîtes. La mauvaise utilisation du paracétamol (surdosage) est la 1re cause de greffe hépatique d’origine médicamenteuse en France ! Pour cette raison, la consommation de boissons alcoolisées pendant le traitement est déconseillée.

Chez l’enfant, la dose quotidienne maximale est 60 mg/kg/24 heures en 4 à 6 prises, soit environ 15 mg/kg toutes les 6 heures ou 10 mg/kg toutes les 4 heures. Rappeler aux parents de ne pas utiliser la pipette d’une autre spécialité !

Il convient de ne pas oublier d’inscrire la prise de paracétamol dans le dossier pharmaceutique.

Les règles d’or de l’ibuprofène

L’ibuprofène agit par inhibition de la synthèse des prostaglandines. Chez l’adulte, la posologie est 200 à 400 mg par prise, à renouveler si besoin au bout de 6 heures, sans dépasser 1 200 mg/jour. La durée maximale est de 5 jours en cas de douleurs. La règle générale consiste à prendre la dose la plus faible pendant la durée la plus courte possible.

Le patient doit être prévenu des effets indésirables à surveiller : à doses modérées, des maux d’estomac, des diarrhées, des allergies, et à doses élevées ou chez les personnes à risque ou en usage prolongé, des complications digestives sévères (saignements digestifs, ulcères…) qui peuvent survenir à tout moment du traitement, des troubles rénaux, des poussées de tension artérielle, des troubles cardiovasculaires… Toujours d’actualité, en raison du risque d’aggravation d’une infection, l’ANSM recommande de ne pas utiliser d’AINS pour des symptômes précoces évocateurs de Covid-19 (toux fébrile, myalgies, syndrome pseudo-grippal…) pour les mêmes raisons qu’ils ne doivent pas être utilisés lors d’une varicelle ou de certains contextes infectieux. En effet, en masquant les premiers signes d’une infection, des complications infectieuses pourraient avoir lieu avec la prise d’AINS lors de ces pathologies ou d’infections dentaires ou d’autres pneumopathies et infections ORL. Une assertion remise en cause à plusieurs reprises depuis quelques mois. Très récemment, un travail portant sur plus de 40 études internationales, a ainsi conclu qu’on ne pouvait établir un lien entre les AINS et une aggravation du risque d’infection par le SARS-CoV-2. « Plusieurs recherches démontrent l’absence de lien entre l’ibuprofène et l’aggravation d’un Covid-19 », et par ailleurs, « dans une étude danoise, un moindre risque de décès lié au Covid-19 a été observé chez les patients atteints de rhumatismes traités avec des AINS », a détaillé le Groupe de réflexion sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (GRAINS), pour qui il est essentiel de rassurer les patients.

L’ibuprofène ne doit pas être conseillé en cas d’antécédent d’asthme déclenché par la prise d’AINS ou d’aspirine, d’UGD évolutif ou d’antécédents de lésions gastro-intestinale (ulcère, hémorragie, perforation), de grossesse ou de projet de grossesse (risque de fausse-couche au 1er trimestre et risque d’atteinte rénale et de toxicité cardio pulmonaire du fœtus par la suite) y compris par voie cutanée, d’insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique… Chez les personnes à risque (personne âgée, comorbidité, polymédication…), on orientera le patient vers une consultation médicale.

Concernant les interactions médicamenteuses, on vérifiera notamment l’association avec les autres AINS, les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires, les ISRS, les IEC, les sartans, les corticoïdes, les médicaments hyperkaliémants.

Il convient de ne pas oublier d’inscrire la prise d’ibuprofène dans le dossier pharmaceutique.

La médecine naturelle tire son épingle du jeu

Dans certaines pathologies dont les plaintes de douleur sont fréquentes à l’officine (céphalée, arthrose, dysménorrhée), le conseil peut aussi se tourner vers la médecine naturelle.

Ainsi par exemple, en phytothérapie, la reine-des-prés est « l’aspirine végétale » qui peut agir sur une céphalée tandis que la grande camomille s’utilise en prévention de la migraine. Dans l’arthrose, on pensera à l’harpagophytum pour ses propriétés anti-inflammatoires, à la reine-des-prés analgésique ou encore au cassis, au bambou, à l’ortie…

En aromathérapie, l’huile essentielle de menthe poivrée peut être utilisée en massage sur la tempe lors d’une céphalée. Dans l’arthrose, on pourra conseiller l’huile essentielle de gaulthérie.

En homéopathie, Iris versicolor ou Sanguinaria 9CH peuvent être proposés toutes les heures pendant une crise migraineuse. Dans les dysménorrhées, l’homéopathie fera appel à Colocyntis, Actea racemosa et Magnesia phosphorica.

Céline Longeard