Rappel physiopathologique

Publié le 05/03/2012

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Il est démontré que, dès sa naissance (et même avant, au stade de fœtus), l’enfant est susceptible de ressentir la douleur. S’il possède les récepteurs et les systèmes de transmission de la douleur, ses mécanismes physiologiques de contrôle de la douleur sont immatures et ses fonctions cognitives sont encore insuffisantes pour lui permettre d’analyser sa douleur. Mais, malgré cela, communiquer avec lui est primordial.

L’un des pièges à bien connaître est qu’un enfant qui souffre demeure muet, tout particulièrement lors de douleurs envahissantes et prolongées l’enfant peut être paradoxalement trop calme et son atonie psychomotrice peut même faire croire, à tort, qu’il est dépressif. Cela peut être notamment le cas, dans les affections cancéreuses, d’autres maladies chroniques douloureuses ou encore au cours de certaines situations postchirurgicales.

En dépit de situations très différentes, la douleur de l’enfant peut être très complexe et ses manifestations peuvent différer selon l’âge et la durée de la douleur.

Il faut distinguer trois types de considérations clés dans la prise en charge :

1. Connaître les composantes de la douleur.

Chaque type de douleur intègre plusieurs composantes :

- Sensori-discriminative : code la qualité, l’intensité et la localisation des messages nociceptifs (sa description passe par le langage) ;

- Affectivo-émotionnelle : confère à la douleur sa tonalité (désagréable, pénible, insupportable) et peut se prolonger vers des états émotionnels (anxiété, dépression…) ;

- Cognitivo-comportementale : englobe les processus mentaux pouvant influencer la perception de la douleur (attention, distraction, valeur donnée à la douleur, anticipations…) ;

- Comportementale : manifestations verbales et non verbales.

2. Évaluer la douleur.

L’AFSSAPS recommande que toute prescription d’antalgique chez l’enfant soit précédée et suivie d’une évaluation systématique de la douleur au moyen d’une échelle validée, adaptée à l’âge (autrement dit au stade de développement cognitif) et à un rythme dépendant de la sévérité de la douleur.

Quelques échelles actuellement utilisées (disponibles sur www.pediadol.org) :

- Entre 0 et 4 ans : échelles comportementales (DAN, OPS, EDIN, DEGR, HEDEN)

- Entre 4 et 6 ans : échelles d’autoévaluation simplifiées (échelles des visages, disponibles dans différentes langues, « Les 4 jetons » (Poker Chip Tool), ou échelles verbales simples)

- À partir de 6 ans : échelles d’autoévaluation.

Il faut savoir que la quantification de la douleur ne se développe qu’entre 5 et 6 ans, et qu’entre 4 et 6 ans l’enfant va avoir tendance à choisir entre les deux extrêmes de l’échelle, immergé dans un système binaire « je n’ai pas mal/j’ai mal ».

Certains spécialistes pensent actuellement que l’autoévaluation ne serait fiable qu’à partir de 8 ans.

3. Intégrer le contexte.

L’intensité de la douleur n’est qu’une des dimensions et il convient de considérer aussi le contexte clinique global de chaque enfant, tout particulièrement s’il s’agit d’une douleur récurrente ou prolongée.

Exemples de questions à se poser : quelle est son origine ? De quel type de douleur s’agit-il (selon les mots utilisés, on pensera plutôt à une douleur nociceptive ou neuropathique) ? S’agit-il d’une douleur fonctionnelle (caractéristiques multiples, douleur fluctuante, impossible à exprimer) ? Pourquoi se répète-elle ?